胃癌术后倾倒综合征、营养障碍、反流性胃炎的防治
一、倾倒综合征
倾倒综合征的概念是由Andrew和Mix于1920年提出的，是指任何手术破坏了幽门的功能，或胃肠吻合后胃的排空过快，高渗性食糜进入空肠，使大量细胞外液渗入空肠。这一快速的体液转移，在临床上可引起腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻、晕厥、出汗、脸色苍白等一系列症状。其是胃大部切除术和各式迷走神经切断术附加引流性手术后常见的并发症之一，可分为早期与晚期两种，大约75% 病人患早期倾倒综合征，25%病人患晚期倾倒综合征，少数患者两者都有。倾倒综合征的诊断标准为[4]：①饭后20min出现以下一种或几种症状：出汗、心率快、苍白、发热、脉速、血压降低、全身乏力、头晕、目眩，烦躁，餐后上腹部胀满不适、恶心、暖气、腹胀、肠鸣、呕吐、腹泻、腹部痉挛等；②可能发现非特异性心电图改变；③发作时血糖不降低；④饭后平卧片刻症状即可好转；⑤排除某些胃切除术后患者出现的自发性低血糖症，此症出现于饭后更久(1～3h)，并可为进食所缓解。
早期倾倒综合征多发生在进食后20-30min时，其发病因素可归结为向小肠内急速进入高渗透压食物，引起血流动力学改变，加之诱发5-羟色胺等体液因素、神经、心理因素共同作用引发。主要症状为周身发冷，心悸、眩晕、颜面苍白、出汗、嗜睡、腹痛、腹泻等。治疗上以少量多餐进行调解，每日5-6次，进食缓慢，以高蛋白质、高脂肪为主，避免大量摄取碳水化合物，食后在床上平卧30-60min。药物治疗以自主神经调解剂、精神安定剂、抗5-羟色胺、抗组胺等药物有一定疗效。
晚期倾倒综合征在食后2-3h出现乏力、眩晕、冷汗等症状，这是由于小肠对糖的急性吸收，形成一过性高血糖，从而刺激胰岛细胞分泌过剩的胰岛素，引起低血糖。本症在全胃切除后发生率高，症状一旦出现，立刻补充糖分，很易缓解。
倾倒综合征是极有可能随着时间的推移而自愈的疾病，大多数患者经过饮食调节可以控制症状，经过8-18个月，症状逐渐好转而不再发作。因此手术适应证的掌握必须十分慎重，仅适用于极少数经较长时间非手术治疗而症状仍较严重者。后期倾倒综合征一般经保守治疗后好转，无需外科治疗[5]。近来，最广泛的手术方式为间置一段6-10cm空肠逆行置于残胃于十二指肠或空肠间。Roux-en-Y空肠肠袢囊袋手术也在用于纠正倾倒综合征。
二、营养障碍
胃癌术后患者出现营养不良、伴体重减轻和精神不振，是胃癌术后远期最令人担忧的并发症，常导致患者失去工作生活能力。胃切除术后蛋白质、脂肪、碳水化合物等三大营养的吸收障碍，可能与以下因素有关：胃容积明显缩小，摄取量明显减少，胃蛋白酶分泌减少，蛋白质吸收不良，食物在小肠内通过太快，不能与消化酶混合（Billroth I式）或食物不通过十二指肠（Billroth II式，Roux-en-Y式），胃癌扩大根治术使肝、胆、胰、肠管的迷走神经受损，引起腹泻及消化不良等。胃癌术后营养障碍的患者临床表现为食欲明显减退、消瘦、乏力、贫血，严重的患者可伴有口角炎及周围神经炎等。轻度的脂肪泻及氮吸收不良不影响患者的一般情况时不能列入营养障碍之内。
胃癌根治远端胃切除术后很少引起显著地营养障碍，但有约28%的患者劳动能力下降，其原因是体力不足，经三大营养吸收实验检查功能良好，所以体力下降是胃储存量减少，体重下降。因此，对于此类营养障碍，只要加强营养指导和管理，就可以解决此类问题。
胃癌根治全胃切除术后的患者由于食量明显减少，加之蛋白质、脂肪的吸收障碍，可以出现不同程度的营养障碍。作为营养状态的指标有体重、血清总蛋白、白蛋白等。44%的此类患者体重比术前下降5kg以上。血清总蛋白、白蛋白都维持在正常范围之内，主要是摄取量减少引起的体重减轻，因此，高热量、高蛋白质饮食是十分重要的。患者应摄取由足够的糖、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质的完全均衡饮食，每日平均总热量应达到正常标准。由于大部分患者对多餐饮食感到麻烦，因此医生的正确指导也是至关重要的。
胃癌术后机体处于高分解代谢状态，热量消耗增加，分解体内肌肉和脂肪增加，机体处于负氮平衡状态，术后早期肠内营养（earlyl enterall nutrition，EEN）可促进胃肠功能恢复，改善营养代谢[6]。因此实施EEN，更合乎病人生理代谢的需要，能够避免术后营养障碍的发生。研究[7]采用益生菌对早期肠内营养病人进行干预,结果发现益生菌干预可减少早期肠内营养腹泻的发生。主要是通过益生菌众多机理中的两个方面：一是通过肠道内源性防御屏障,提高肠道非免疫防御屏障，包括恢复肠道通透性和改变肠道微生态，并激活内源性细菌的代谢：另一方面是肠道稳定性作用,通过改善肠道免疫屏障,减轻肠道免疫球蛋白A(IgA)反应和消除肠道炎症反应[8]。合生元是一种益生菌补充胶囊,活菌含量高达100 亿个/粒,含4种天然菌,即嗜酸乳杆菌、两歧双歧杆菌、干酪乳杆菌和嗜链球菌,这些天然菌能在肠道定植,通过纠正肠道功能紊乱而起到促进营养吸收的作用，避免营养障碍的进一步发生。
三、反流性胃炎
胃癌根治远端胃切除术后，常可见到胆汁、胰液和肠液反流入胃。反流虽可以发生在正常人，但手术后更为常见。肠内容物反流在大多数患者是无害的，不引起任何症状。但在一些病例可发生不同程度的临床症状，上腹痛和呕吐胆汁，称之为术后碱性反流性胃炎。发病率约5-15%。胃大部切除术后，幽门被切除，旁路胃肠吻合，改变了正常的胃排空的调节和胃、十二指肠（或空肠）的酸碱度，并使十二指肠液逆流入胃，是本并发症的主要原因。
主要临床症状为上腹部疼痛、反复呕吐及消瘦等“三连征”。上腹部疼痛为烧灼样，痛与进食无关，呕吐后不能缓解；疼痛多不剧烈，为隐痛，有的表现为胸骨后痛，但多数为剑突下痛，抗酸剂无效。反复呕吐出含有食物残渣、胆汁及胃液混合物。因呕吐导致体重减轻及消瘦。
治疗首选非手术疗法。早期轻度的碱性反流性胃炎可试用药物治疗，常用药物有抗酸剂、氢离子受体阻滞剂、抗胆碱能药物、口服抗生素、胃复安等，但疗效均不肯定。手术疗法包括将原吻合口切除，改行Roux-en-Y胃空肠吻合术；顺蠕动间置一段空肠于胃十二指肠间等。
胃癌治疗至今仍以手术为主，术后根据不同的病理检查结果，辅以药物治疗，胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术后并发症已明显减少，5年生存率明显提高，但是术后并发症仍然时时存在，不能完全杜绝。术后并发症的有效防治不仅能够减轻患者的痛苦，还能延缓寿命，提高生存质量，所以不容忽视。
