妄想和不合理信念(转载)

楼主:朱逸群ABC 时间:2019-05-19 14:03:44 点击:49 回复:0
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  妄想和不合理信念


  有咨询师刚转诊了一个ta认为有「精神分裂症」可能的来访者。这个来访者的特征表现是,总觉得走在街上时「所有人都会冲着ta吐口水」,ta发誓自己不认识这些人,这些人也没有攻击自己的理由,但他们确实就这么做了,来访者对此深感羞辱和愤怒。这样的想法,从旁观者的角度来看,无疑是荒谬的。
  咨询师进一步问了一些信息,想确定来访者心目中这种想法的合理性。
  得到的答复是,并不是身边的「每个人」都吐口水,但会时不时地看见有人这么做(在中国这是可能的)。而这么做的人——来访者坚持——显然是在通过这个动作对ta个人传递一些不友好的信息。
  「有没有可能,他们只是单纯地想吐口水,而不是专门针对你呢?」
  来访者摇头。当然,问到的时候他们是会这么解释,但那多半只是为了掩饰自己的尴尬。
  咨询师做出了判断。这种描述已经接近了关系妄想的范畴(坚信周围环境的各种与他不相干的事物,都与他有关),并且缺乏自知力。这是精神病性的症状,心理治疗是无能为力的,所以建议转诊。


  这是我督导的一个案例。在督导中我肯定了咨询师的这一处理,因为这个案例显然已超出了ta的能力范围。但我认为,诊断方面仍然具有讨论的价值。在「妄想」症状的判定上,存在力度的轻重拿捏。
  中德班的时候提到过一个案例,一个学生,因为恐惧学校里同学的咳嗽声而拒绝上学,ta相信这些咳嗽都是在不怀好意地表达对ta的嘲讽,因为ta确实做过一件「丢脸」的事。ta认为这件事大家虽然表面不说,却一直在私下里传播,传播的途径同样是咳嗽,文李松蔚那是所有同学心照不宣的暗语。每当上课老师说到什么,即便只是谐音跟那件丢脸的事有关,这时就会有人咳嗽,让ta无地自容。——这个学生同样被诊断为精神分裂症,服了几个月的抗精神病性药物,但一直没有好转。后来被修改了诊断,认为只是神经症水平的不合理信念。
  从形式上,这个案例跟前述案例非常类似,只是程度更轻一些。如果再轻一点,例如,别人在背后窃窃私语的时候,就会怀疑是在谈论自己,无论如何也不能释疑。这种情况就很容易做出判断:谈不上是「妄想」,只是单纯的猜疑或者不合理信念罢了(普通人比较敏感的,也多多少少都有过一些类似的体验吧)。


  划分这两者的界限并没有那么清晰可辨。
  去教科书上翻「妄想」的定义,是指尽管有明显的证据表明某种想法是错误的,但病人仍坚持其非理性的信念。这首先肯定了妄想是一种不合理信念,但又强调了它的极端——不能被事实所纠正。
  这其实涉及到了自知力的概念。病人是否对自己的想法深信不疑。
  在某些时候这是很容易检验的。比如病人坚信他能发出电波,这可以从事实上直接进行证伪,如果病人执迷不悟,妄想无疑。但有时就很麻烦。比如认知治疗中经常提到的不合理信念:「读心术」,来访者自称能感受到来自他人的否定,高社交焦虑者站在演讲台上,会将听众的微笑解读为对自己的嘲笑。这一点也许在外人看来是不合事实的,但也拿不出「明显的证据」,所以即便焦虑者坚信了几十年,仍不能算作妄想。
  (事实上,有很多神经症水平的来访者,对他们的不合理信念相当执拗。)
  有精神病学家提出,自知力并非是一条全或无的「金线」,他们认为应该概念化为一个连续谱。一端是良好的自知力,另一端则是妄想性思维,而中间存在一定的过渡地带。甚至,随着时间的迁移,病人的信念可能沿着连续谱变化。一个例子是躯体变形障碍(非精神病性),它和「妄想性障碍,躯体型」(精神病性)的区别只在于自知力的有无,而程度较重的病人可能会同时有两种诊断,来回变动,时而有时而没有。
  所以遇到这种极端的,恰好摇摆于连续谱中间位置的情况,不同医生的诊断出现分歧也是有可能的吧。


  最后我来总结一点自己的判断经验(可能不一定正确,因为我没有精神科背景):
  1,设法检验来访者报告的体验是否客观真实,即来自他人,还是其头脑中的产物。比如在第二个例子中,如果事实上没有人咳嗽,而来访者却总听到咳嗽声,多半就是幻觉加妄想了。吐口水同理。
  2,通过来访者的表述,澄清他是「怀疑别人这样想」还是「别人就是这样想」。如果病人完全不能承认这只是一种想法(哪怕是概率100%的想法),而一再坚持这是事实,就是这样的,那就是妄想。
  3,设计一些行为实验,看来访者是否能接受新的证据,或至少是一丁点不同的可能性。
  4,在负性主题的信念中(例如被他人攻击),来访者如何解释他人的动机,是否存在现实的合理性。精神病性的(至少是偏执型)倾向于给出更僵化的解释例如:「不知道,别人就是对我怀有恶意」。
  5,观察来访者的情感、行为表现、注意、定向力等,是否具有其它典型的精神病性症状。
  ——大概就想到这么多,不知道靠不靠谱。请精神科的同行多指教。

  说回到最初的案例,我个人的意见是,偏执是肯定的,是否达到精神分裂症则还有待商榷。从其它信息综合判断,偏执型人格障碍的可能性更大些。当然,后者的治疗也超出了我目前的能力范围。
  (案例主要只是为呈现值得讨论的症状,为了保护隐私,症状外的其它信息均做了虚构)

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