反复求医又无法的痛苦 ——躯体形式障碍(转载)

楼主:朱逸群ABC 时间:2019-05-27 19:30:44 点击:95 回复:0
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  反复求医又无法的痛苦
  ——躯体形式障碍






  尽管阿曼达·佩恩服用了强效的癫痫药物,但是她的癫痫又一次发作。她从公交车走下来的时候就感到情况不妙,然后抽搐着摔倒在人行道上。
  像许多癫痫病人一样,佩恩的大脑会突然断片,因此,医生诊断她得了癫痫。问题是——她的脑电活动测试从未有过与癫痫相关的明确记录。

  在她晕倒在街头、并被送进了医院,医生让佩恩佩戴了4天电极帽,以监测其大脑活动的情况。然而,直到最后一天她摘下电极帽,医生都没有监测到她脑内任何和癫痫有关的活动,她的大脑也没有什么异常。也就是说,无论发生了什么,佩恩的症状都不是癫痫。
  医生们并没有解释问题出在了哪儿。但他们一定明白这是怎么一回事。


  就像佩恩一样,很多病人神经系统症状(非器质性的麻痹、震颤、失明和疼痛)会让常规的医学检测失灵。当医学专业人士无法检查出身体上的病因时,都会认为这些病人是在诈病,他们只是为了寻求关注,因而不会理睬他们。



  然而,在过去的十年里,神经学家已经开始逐渐知道,这些症状是真实的,并且发现,有着这些症状的病人或许经历过不公平的事件,或许被虐待过。
  这种认识上转变带来的新诊疗技术可以以帮助人们重新控制自己的身体。更重要的是,这种转变揭示了一些或许我们所有人都拥有的、令人费解的身体体验,这种转变甚至可以更深入的了解意识的本质。英国爱丁堡大学的认知科学家安迪·克拉克(Andy Clark)说:“如果这是正确的,那么解与大脑有关的诸多神奇的现象就会迎刃而解了。

  医学术语功能性障碍(functional disorders)是指在没有任何明显构造原因情况下出现障碍的情况。但是,这一术语有很多等效的名字。在19世纪,它们被称为转换障碍(conversion disorders)——即,精神创伤转化成为了身体的症状。如今,医生可能会使用术语“心身症状(psychosomatic)”或“医学无法解释的症状(Medically Unexplained Symptoms)”。
  这意味着病人的症状是真实的,他也不是在对自己撒谎,尽管无法检测出他们身体的部位有任何的问题。相反,这些症状似乎是由大脑中的某些问题导致。这听起来难以置信——尤其对于那些遭受到这些症状困扰的人而言——他们的确认为自己生病了。
  这些神秘的疾病不仅仅出现在神经科的病房里。普通人也会出现功能性哮喘、便秘、胸痛等症状。但是,功能性神经症很容易排除身体疾病,因为医学检测可以非常精确的测试神经和肌肉的症状。因此,这一领域的救助也是最多的,也是我们取得最大进展的领域。

  除了佩恩所患的这种功能性癫痫之外,人体的其他部分也会出现各种各样的问题,从手臂或腿部的无力震颤、抽搐甚至瘫痪以及疼痛、刺痛或失明的感官问题(见下方专栏“沟通中断”)。
  案例研究:沟通中断
  前舞蹈家杰米·莱塞尔(Jamie Lacelle)两年前开始被一种神秘的疾病所困扰。一开始只是臀部的疼痛,并且给她的生活带来了诸多不便,当病情越来越重之后,腿部也越来越难以移动,甚至在走路的时候会出现奇怪的抽搐动作。很快,她无法独自行走,不得不坐在轮椅上。

  幸运的是,莱塞尔她被转诊到了一位了解功能性神经障碍的医生那儿。医生认为尽管她的腿部症状找不到任何身体上的毛病,但是她的症状并非意味着这些症状是想象的或假装的,相反,是她的头脑出现了问题。这使得莱赛尔很难向别人描述她的这些体验。她说:“我得了一种神经系统疾病,我的大脑和身体不能正常地相互交流。这很难解释。神经学家也无法解释,对我的症状也不上心。”

  尽管这些疾病还有很多神秘的地方,但是新的物理疗法可以帮助解决一些问题。经过治疗之后,莱赛尔有了显著的进步,现在可以依靠手杖走路了。

  莱赛尔不明白她的身体为什么会出现这种症状。有一种理论认为,这可能是由创伤或压力引起的(参见专栏“为什么会出现功能性症状?)。然而,mints 编译莱赛尔的情况并非如此。

  她说:“我非常幸运,一直过着的幸福的生活……当这些症状爆发时,我刚度完蜜月回来,这是有史以来最快乐的时光。我也没有任何身体上的创伤。我不知道为什么会这样。”

  这些症状可能与中风或多发性硬化症类似。但是,伦敦国家神经病学和神经外科医院的珊娜·奥沙利文(Suzanne O'Sullivan)说,经验丰富的神经学家可以辨认出医学上不可能的情况。


  例如,奥沙利文在其出版的书籍《一切都在你的头脑中:想象中的疾病的真实故事》中描述了这样的一个故事:有人会看到她自己头部的一侧长了一个小的、无害的脂肪组织,并且确信那是脑瘤。而且,她半边身体越来越虚弱,直到近乎瘫痪,这些症状向她证明“癌症”正在侵入她的大脑。但她不知道大脑的这半部分控制着身体的另外一侧,因此,她“错误的”让自己身体的另一侧瘫痪了。


  无休止的检查
  一位病人手部的肌肉突然会不停的痉挛,手指向内弯曲,而且症状是如此的强烈,以至于她无法用这只手做任何事情。奥沙利文采用了标准的治疗方法,即注射可以麻痹肌肉的肉毒杆菌素。几分钟后,她的手指可以展开,她也高兴地抬起了头。不过,问题是——肉毒杆菌的药效需要几天的时间才能起效,所以,这位女士症状的根源并不在她的手上,而是她头脑中的问题。

  有些医生认为这种情况大都是诈病,这些病人也很明显地担心医生认为他们在假装生病。奥沙利文说:“他们会担心医生认为他们存心这样做。”而且医生也会怀疑他们患有孟乔森综合症。(孟乔森综合症是一种更罕见的精神疾病,他们会存心假装生病并寻求医疗照顾。)
  爱丁堡大学的神经学家乔恩·斯通(Jon Stone)说:“鉴别诈病,没有万无一失的方法,但是随着时间和经验的推移,医生们通常可以区分假扮的人和那些真正受到心身症状困扰的人。”他指出,患有这些疾病的人会一次次地接受检查,然后一次又一次地回到医生身边,因为他们“非常想知道问题到底处在哪儿”。

  这样的情况非常普遍。英国2010年进行的一项针对神经科门诊患者的调查显示,16%的患者患有某种功能性障碍,在神经科医生接诊的原因中,头痛排第一位,功能性障碍是第二个最常见求诊原因。




  功能性癫痫,也称为离解发作,是最令人震惊的一种心身疾病。脑电图检查发现,当大脑电活动激增时,脑电图并不会显示出癫痫发作的图形;而且,这种晕厥发作也不是由于大脑供血不足而引起的。不过,这样的病人确实可能会摔倒,开始颤抖,并且记不起发作时发生的一切。

  当患者突然发作,长时间抽搐时,人们会将其送至医院急诊室。如果急诊室的工作人员不熟悉功能性障碍,那么,就会出现两种风险。一种是医生将其视为真正的癫痫发作,服用强效药物,并进行喉部插管,结果就可能会导致感染。另一种风险是,工作人员虽然意识到这不是癫痫症,但是由于对功能性障碍缺乏了解,就会认为这个人在装病。佩恩说:“人们对患上这种疾病的人非常不友好。”

  Healing a Paralytic
  耶稣医治瘫痪病人
  当人们从解离发作中恢复过来,在能够说话或行动之前,他们的意识可能会就已经恢复了,因此,他们不得不躺在那里听医护人员怀疑他们的言论。佩恩自己也会为自己打气、要振作起来。“如果你能停止自己癫痫样的发作,你就会让其停止”她说。

  更糟糕的是,当医生们加紧努力叫醒病人时,医生会在胸部的柔软部位插入一根针或用指关节按压,这种一过程被称为胸骨摩擦。这是测量病人意识水平的正常技术,但对遇到离解性发作患者时,医生可能会怀疑此人是在假装发作,所以会反复进行这项检测。如果这种情况发生在患者意识恢复期,他们可能会觉得自己被虐待了。
  因此,功能性障碍病人的症状既不是假装的,也不是他们的神经系统在结构上有什么问题,那,又如何解释这些症状呢?你怎么才能认为自己生病了呢?

  在20世纪的大部分时间里,医生们认为这种疾病完全源于精神创伤,其发病机制超出了我们的理解(见下方“为什么会出现功能性症状?)。随着功能性磁共振成像(fmri)脑部扫描技术的出现,事情开始发生变化,这种技术可以让我们看到大脑的哪些部分在不同的条件下变得活跃起来。
  为什么会有功能性症状?
  西格蒙德·弗洛伊德对功能性障碍做出了最古老的解释,他认为,功能性障碍是过去的心理创伤导致的。对于少数受到创伤影响的人来说,情况可能的确如此。现代的一项元分析显示,24%的功能性神经系统疾病患者在童年时期曾经遭受到虐待,而对照组则为10%。

  通常而言,人体的症状大都是由某些身体上的伤害或疾病引起的。例如,有人在车祸中受了伤,并导致身体部分疼痛或虚弱,这是很常见的。但是随着伤势的愈合,有些人的这些疼痛或虚弱问题仍然存在。一些人报告说,他们的症状是在经历了一段时间的压力后产生的。但是许多人都没法讲清楚这些症状的明确起源。

  这些心身疾病在女性中比男性更常见:三分之二的受影响者是女性。没人知道这是为什么。但总的来说,医生更容易忽视或轻视女性的症状——正是因为这种情况本身就很费解,所以这种趋势会更加令人担忧。

  一些研究表明,被要求假装震颤的志愿者和那些真的有功能性震颤病人的脑部的活动区域是不同的。Stone说,这有助于让医生相信人们不是在假装或想象得病了。

  然而,治疗的进展却来自另一条路径。大约15年前,Stone开始注意到了医学教科书中早就提到的,但很少探索的东西——功能症状往往会在人们分心时减轻。

  如果让功能性颤抖的人控制他们伸出他们的右手,这种震颤就会特别显著。让他们同时伸出左手,并在桌子上拍打一下,并且让注意力不要集中在右手上,那么,右手的震颤就可能会停止,也可能会和左手节奏趋同。物理原因的震颤将保持不变。

  同样,当要求患者完成(与症状部位不同的)其他身体动作任务时,症状(如四肢无力)也会减轻。在诊断种通常都会使用这种例行检查,不过医生不会和患者讨论这些。



  然而,很多医生都知道,仅仅向患者告知他们的功能性诊断结果,他们就可能会康复,当然,前提是他们接受这样的诊断。因此,Stone开始向人们展示他们的症状是如何在分心的情况下减轻的,他们也会拍摄并且向病人展示病人移动腿部的过程,以帮助他们相信肌肉能够工作的正常。然后他开始进一步建议病人在症状出现时使用分心技巧来减轻症状。
  这种方法甚至可以用在解离发作的病人身上,他们经常在失去意识之前意识到身体的警告信号。事实证明,这项技术非常成功,患病小组现在可以通过网络在线获得最佳技术提示。这些提示包括倒数五次,环顾一个房间,找出某种颜色的东西,抚摸一只宠物,或者仅仅和某人说说话。

  佩恩使用的手杖上有一排可以调节高度的小孔。只要把手指放在小孔上,就可以让人分心。佩恩说,手指放在小孔上后:“你就可以让你的大脑思考其他事情了。”她已经停药两年,而且癫痫也没有复发。研究这些技术的一些小试验表明,解离性发作和运动问题都有积极的结果,研究人员正在进行更大型的研究。
  案例研究:术后
  马特·特纳(Matt Turner)的身体两年前出现了症状,当他接受了紧急手术,切除了脊椎脱垂的椎间盘,从麻醉剂中苏醒之后,右腿就不能动了。第二天,他的右臂也瘫痪了。医生怀疑是中风,但所有的检查和扫描都是阴性的。
  几位专家对他进行了会诊之后,告诉特纳,他患有功能性神经障碍,这可能是由于大脑处理自身体的信号的方式出现了问题而导致的。有时,这些情况被称为“心身疾病”,也就是说,病人无意识地认为自己生病了。但特纳不喜欢这个词。“这几乎意味着你正在弥补一些你永远也弥补不了的东西。”他说。

  经过专业康复训练后,特纳恢复了手臂的大部分运动,但腿部的运动没有得到恢复,现在他只能慢慢地移动。腿部也会引起他的疼痛。症状的起因对他来说是个谜,尽管损伤或手术引发的功能性神经紊乱并不罕见。

  尽管分心技术令人鼓舞,但分心并不会立即起作用,尤其是当人们长时间无法动弹之后,而且肌肉会因为长期缺乏锻炼而变得虚弱。现在,一些医院根据分心技术,为病人量身定制了一些理疗方案,病人也逐渐重新学会了失去的能力。与斯通(Stone)同一时间偶然发现分心疗法(distraction treatment)的伦敦大学圣乔治分校的神经学家马克·爱德华兹(Mark Edwards)说:“通过向他们展示如何转移注意力,我们可以触发底层正常的运动模式。”

  爱德华兹说,有趣的是,这种方法可以阐明功能性症状的根本原因。和大脑正常工作方式相关的一种理论认为,我们体会到的世界不是来自我们感官的原始数据,而是这些感官数据与我们的预测和期望的融合。
  爱德华兹认为,功能性紊乱的状况,类似于电路出现了问题,以至于大脑在这些问题上施加了过多的权重预测,而不是感官输入。

  例如,对于一个有功能性失明的人来说,对黑暗的期待压倒了来自视神经的信号。对于一个不能移动手臂的人来说,他们对肢体的信仰会压倒来自肌肉的真正神经信号。爱德华兹说:“如果在每次尝试访问移动时,这些预测都出现了错误,那就出毛病了。”

  但是,目前尚不清楚为什么我们的预测会出错。一种观点是,这是由于人们过度关注身体中出现的故障部位——无论是有意识的还是潜意识的。几项研究表明,有功能性障碍的人比没有这些障碍的人更关注他们身体上的所有感觉。分散注意力的方法很简单。
  不管爱德华兹的解释是否正确,分心技术已经成功的帮助人们从功能性状态中得到了恢复。但它们不是万能药。他们不太可能在其他难以治疗的疾病中起效,如抑郁症或关节炎。并且有些人将几种功能症状混合在一起,随着时间的推移逐渐消退,使得很难取得进步。

  案例研究:神秘的麻木
  英国爱丁堡21岁的瑞秋·特鲁普(Rachael Troup)以为自己中了风。发病当时,她正和几个朋友一起吃午饭,这时她的右臂和右腿都麻木了,脸右侧下垂。她的朋友带她去医院,在那里她做了一系列的检查,包括X光和脑部核磁共振扫描,但这些检查都未显示任何的器质性问题。
  在随后几天的住院治疗中,她的一些活动能力开始恢复。医生说,这可能是由于偏头痛或贝尔面瘫引起的,贝尔面瘫是由面部神经炎症导致的症状(译者注:即“歪嘴巴”、“吊线风”)。特鲁普的医疗记录里也提到了这些症状可能是“功能性”导致的。但医生没有解释这意味着什么。
  在接下来的几个月里,她的虚弱和瘫痪又回来了,最后她不得不坐在轮椅上由父母照顾。特鲁普接受了通常的物理治疗,但没有成功,医生认为她不够努力。最后,她找到了一位专门研究功能性紊乱的神经学家。她说:“医生说:‘无论如何,这都是真实的,并非是你想象出来的。’”她现在开始进行量身定制的理疗,以阻止大脑错误生成症状进程。

  特鲁普发现这对她很有帮助,尽管症状仍然会复发,需要重新恢复她的肌肉功能,这些肌肉由于长久没有运动而变得虚弱。她说:“我曾经以为我的余生都要在轮椅上度过……,这些治疗给了我未来的希望。”

  有些人不接受他们的诊断。“这是可以理解的,”奥沙利文说。“想象一下,你坐了五年的轮椅,你以为自己患有多发性硬化症,即便我告诉你,这是功能性障碍。你仍然会失去功能,你可能会失去所有的支持,也许也会失去经济上利益。现在你必须告诉你的邻居和雇主。”

  治疗的效果在很大程度上取决于医生的经验和技巧,以及是否有专门的物理治疗和心理康复服务。但时代确实在改变。爱德华兹说,如果我们在帮助功能性紊乱方面做得更好,也可能会有更广泛的益处。


  心智的力量

  如客观检测所示,对于有明显身体疾病的人,症状程度可能与疾病严重程度关系不大。这可能是因为身体疾病正因为功能性叠加而恶化。爱德华兹说:“任何症状都是生理过程和大脑感知的叠加,经过结合后呈现给了病人。”



  爱丁堡大学的安迪·克拉克(Andy Clark)说,这一想法可能有助于解释安慰剂效应,经过安慰剂治疗后,疾病似乎可以减轻。虽然这种效应有很大的名气,但它的影响通常相对较小,例如,在10点疼痛量表上下降1或2点。安慰剂效应之所以起效,可能是预期的力量叠加在疾病的功能之上的逐渐消退。
  即使是那些不生病的人也能体验到心智力量凌驾于身体之上的体验。正如对身体某一部位的负面预期会使它开始出现症状一样,正如我们所知和已被证明的——积极的预期可以提高成绩和表现,例如提高运动员的耐力。
  克拉克说:“我们要传达的信息是,我们设想世界的方式构成了我们的意识体验。其中的一些预测会带来你所预测到的事情。你可以给他套上治愈或生病的鞍套。”
  如果这些想法是正确的,我们在帮助功能障碍患者时获得的任何见解最终都会对我们所有人有利。爱德华兹说:“总有一天,这些相当脆弱的病人群体可能会因为他们为人类健康的改善做出了贡献而受到认可。……那是我的幻想。”

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