孤独症婴儿的心理与行为异常识别(转载)

楼主:朱逸群ABC 时间:2019-09-15 22:55:55 点击:79 回复:0
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  孤独症婴儿的心理与行为异常识别
  一、儿童孤独症概述
  (一)婴儿孤独症
  1943年病理学家坎纳(L.Kanner)对儿童某些自闭行为确认为“婴儿孤独症”(infantile autism)。由于该病发生在婴儿时期,并经常在儿童时期才被发现,故也称“儿童自闭症”。经过多年的观察和探索,至20世纪70年代,该症在发展病理心理学领域受到广泛关注,医学界对儿童的这种异常的行为疾病开展了相当规模的研究,从发展的观点把它列为心理疾病。此举为我们开辟了洞察病态心理行为的新途径。研究者把儿童孤独症视为“适应不良行为的发生和过程”。联合国精神病联合会把儿童孤独症定义为儿童的“普遍的发展障碍”疾病。研究者充分意识到并确认,需要从与正常发展的联系中去评价其异常行为,亦即需要从一个处于发展中的儿童所表现出的心理障碍去界定其异常行为是否属于疾病范畴,以及这种障碍将如何影响患儿以后的发展。

  婴儿早期发育大部分是通过生物成熟的正常过程实现的,虽然早期出现的异常主要是来自生物学原因,然而与此同时,无论正常还是异常,婴儿都立即受到社会环境的影响。对孤独症尚未发现其脑的器质性病变;由于对它发生的脑机制尚不清楚,行为治疗的效果也不甚明显。后来,生物学家们把它界定为来自生物学原因的生理―心理疾病,基本上属于生物学范畴的病变;环境影响也是重要的(蔡逸周,1995)。由于患儿表现出严重的行为异常,因此往往为成人所忽略和厌烦,而使症状日益严重。

  (二)流行病学记录
  罹患婴儿孤独症的人口很少,总数约为儿童的万分之四至五。性别比例为一女孩与三至四男孩之比。

  遗传基因研究显示,每100名罹患婴儿孤独症的同卵双生子中有91名的孪生兄弟(或姐妹)也患此症,而异卵双生子的这个比率则为0%。
  调查显示,在胎儿期、围产期,怀孕母亲的自然环境,如营养和健康保持良好、避免不适宜药物摄取、经常进行轻度活动锻炼、接受阳光、心境平和、情绪愉快、人际关系和谐、夫妻关系美满等,这些都是胎儿正常发育的必要条件。如果怀孕母亲所接受的影响与上述条件相反,胎儿受到的影响则可想而知。虽然不能说这就是罹患孤独症的绝对或主要原因,但对胎儿是不利的。在这样的环境下生存,如果加上基因的作用,罹患孤独症的概率将会加大。

  罹患孤独症在新生儿期是难以被发现的。我国的研究大致认为,大多数患儿的异常是在2岁以后,甚至3~4岁才被发现,在临床上被确定为30个月发病。其实很可能早已发病了,只是不容易被发现。在智商方面,25%的患儿是正常的,75%的患儿是异常的(参考陶国泰,1999;拉特的孤独症儿童行为检查量表和儿童孤独症评定量表)。本作者在文献中多次提到,正常新生儿在出生几天或十几天期间,他们的视觉、听觉和触觉的灵敏度是很大的(孟昭兰,1997),只是由于父母缺乏这方面的知识,这时患儿的痴呆表情、迟钝反应才难以为父母所发现。父母时常是在婴儿长到一两岁,甚至更大,与正常儿童相比差异明显(诸如很少微笑和不主动微笑、不喜欢玩具和玩耍、不会学话、不与父母亲近等)的时候,才发现他们的发育问题,才会去看医生。这些已经是孤独症患儿的症状了。
  (三)儿童孤独症患者的行为特征及其发展后果

  1.孤独症的早期发作,是可以与正常婴儿相区分的。孤独症患儿早期的心理与行为,如很少哭泣,缺乏情绪表情,对母亲的抚爱动作无反应,没有早期咿呀学语声,未能出现早期视觉注视、倾听倾向,动作呆板等诸如此类的表现,在那些由生物学原因带来的孤独症患儿身上普遍存在。
  2.社会性行为发展异常。生长到1~2岁,孤独症患儿对于社会交往线索无适应性反应,不能建立正常的亲子交往关系,无正常社会交往行为,不会从亲人处寻求舒适,不会享受依恋慰藉,对社会性接触表现厌烦和不愉快,对成人更无移情反应。他们生活在自己的世界中,成为孤独的、自闭的儿童。
  3.语言和通信交流技能异常。一岁半后应当进入学话阶段,但是孤独症患儿缄默无语,或说话声音单调,像机器人的话音。他们从不主动讲话,不会与人交谈;稍大些,他们重复他人的话,像鹦鹉学舌;使用代词出现倒错,缺乏使用符号语言(抽象词汇)的能力。
  4.行为异常。重复呆板行为,不断晃动、拍打双手,重复摆弄个别玩具,对所居环境表现单一的、固执的强迫性需要,一旦环境有所改变,如家具变动位置,即引起患儿强烈的烦乱情绪和无序动作,或不断地重复搬动某一物件。他们似乎处在既缺乏知觉筛选能力、对变化的刺激无力接受,又在寻求刺激、重复呆板行为的矛盾之中,情绪上既表现出明显的烦乱,又表现出沉重的恐慌。
  5.缺乏情感、意愿、欲望和对角色的理解。孤独症患儿不会做想象游戏,如不会“过家家”。不理解他人的话语,更无对他人情绪、意愿的反应。他们没有角色意识。

  6.达不到正常智能的水平。由于缺乏感知筛选能力,记忆缺失,无理解力,也就是由于认知能力的缺陷,这些患儿似乎表现出一种“心智盲”现象。他们不能区分自己和他人;在刺激环境改变时,发生行为上的烦乱,情绪上的困扰、恐惧和忧心忡忡,或反应淡漠。虽然有极少数孤独症患儿生长到儿童期以后表现出特殊才能,显示出在个别方面特别聪明,例如有的患儿能进行快速运算。但是,大多数患儿智力迟钝,在认知、智能、情感、社会性等心理功能各方面普遍发育扭曲,难以得到正常的发展。
  7.发展后果。多数患儿长大后持续依赖成人的扶持和抚养,生活不能自理。少数患儿有一定程度的生活自理能力,这样的情况发生在那些智商正常或在六岁以前能使用语言交流的孩子身上。
  8.治疗。美国医疗界已经开发了测量孤独症患儿病情的量表,称为“普遍发展异常量表”(Pervasive Developmental Disorders, DMS―Ⅲ)。尽管普遍认为孤独症主要属于生理疾病,但是尚无有效的对症治疗药物,目前更多地使用行为疗法。从现实情况看,早期发现并进行行为、技能训练,患儿能在一定程度上有所改善。例如,在一个每周40小时的训练程序中,为期两年,一对一地教患儿模仿动作、与同伴玩耍、学习口语,家长参与配合。到青春期后,患儿的反应有所改善,重复动作减少。应尽量让患儿进入正常班学习,增加他们模仿的机会。要注意保护他们有限的记忆力,教授功能性的技能。但是即使如此,语言和交流能力仍很少进步和改变。一位长大后经过治疗得到改善的患者说:“儿童时期经常被混乱笼罩着,什么都在变,每件事都不可预料地发生。”美国密歇根大学一位神经生理学教授有一个罹患孤独症的孩子,经过这位教授长期、耐心的治疗和行为矫正,这个患儿达到了学会一种简单技能、生活大致可以自理的水平,而这是很难得的个别案例(蔡逸周,1995)。

  二、孤独症患儿与正常婴儿心理成长比较
  我们可以从正常婴儿的发育中看到孤独症患儿发育的普遍缺陷。
  (一)认知发展

  参照皮亚杰理论,婴儿认知发展表现为如下阶段。
  1.0~1个月:先天反射,如吮吸、抓握,进而如吮吸手指,抓握被单、玩具。20世纪70年代以后的研究还发现:注视母亲面孔,无意识微笑,无意识模仿母亲面部行为,如伸出舌头。

  2.1~4个月:寻找舒适刺激──拥近母亲胸怀,经常注视母亲面孔,主动微笑,“手舞足蹈”,发出啊喔声,转头向母亲声源等。
  3.4~8个月:对物体作出动作反应,如不断摇动发响玩具,重复投掷玩具,表明婴儿主体动作反应与刺激相联系。
  4.8~12个月:协调动作,如做出一个动作,使它成为另一个动作的手段。例如,婴儿掀起垫子,另一手去抓垫子下面的烟盒(皮亚杰例:婴儿9个月),似乎开始有了“视―动表征行为”,意味着婴儿大脑中已经有了物体表象以及运用与表象相联系的表征过程。
  5.12~18个月:通过尝试―错误模式,建立因果关系行为。例如,对发响玩具反复拍打、抛扔、口咬和寻找行为,是好奇心探索的表现。这是初步的认知行为。

  6.18~24个月:由于语言的发展,大脑内构筑心理符号。心理符号可以是映象,也可以是语言。如果说在婴儿会说话以前,他们大脑内的心理操作只表现在行动中,那么,学话后,他们思维中就增加了语言材料。语言携带的脑内表象,其表征过程日益抽象化,语言短句使表征过程日益复杂。例如顿悟现象:桌上一块面包,旁边有一小棍。在他拿不到面包时,拿起小棍伸向面包(皮亚杰例:婴儿12个月)。思维从比较、关联开始,顿悟现象是思维的开始。因果联系是这时的典型行为,“顿悟”现象显示了初步的思维。牛牛说“牛牛戴帽,因为下雨”,这是典型的语言逻辑思维(孟昭兰观察例,婴儿15个月)。
  7.客体永存(object permanence)。(1)婴儿早期不能把自己与客体分开。8个月前婴儿还不会去寻找不在眼前或覆盖着的物体。(2)10个月以后,依靠感觉和动作之间的多次联系,经过视觉搜索,会找到盖着的玩具。此行为被认定已经存在“视―动”之间在脑内的表征过程,但在开始时尚未达到把看到客体及客体的移动分开的程度,即在没有看见玩具被挪动的过程,还不能以脑内的表征去寻找被移动了的物体。必须通过“尝试―错误”(即多次重复)的过程,婴儿才能表现出成功地找到隐藏着的物体的寻找行为。这个试验被称为“A―B错误”。(3)18~24个月,婴儿已经具备心理表征的能力,即在离开视觉与动作的直接联系的情况下,在心理上表征着寻找过程的那种能力。这时,婴儿能在脑中解决某些问题而表现在行为上,这就是思维表征──成为“思想者”的开端。从此,24~30个月后,婴儿即开始进入幼儿阶段。
  婴儿认知发展的上述过程,可用来促使他们进一步探索和进取。孤独症患儿每阶段的行为,均可与之比较,从而让我们发现他们的异常之处。

  (二)情绪发展

  1.愉快与兴趣
  愉快与兴趣,是判断早期婴儿发展正常与否的重要标志。(1)母婴交往是婴儿愉快的源泉。母亲的敏感性诱导婴儿的欢快反应,表现了婴儿的“灵气”而不是“痴呆”。(2)愉快与“成就”直接联系。婴儿在感知―动作操作中产生兴趣,引起对中等兴奋水平的刺激物进行操作,如重复摇动铃声玩具,或稍大儿童组装拼图,能够维持他们的兴趣和注意。兴趣和注意的作用,在于能保持婴儿精神开朗,富于活力,促使他们持续地探索和进取,获得“成就”。成就使婴儿得到快乐,并产生自信。(3)1~3个月婴儿处于先天反射性反应阶段:婴儿产生主动参与,与成人在视―动中相互交往。4~9个月处于相似性物体再认阶段:刺激物重复出现,引起婴儿得到快乐和满足。10个月后为新异性探索阶段:兴趣维持知觉操作,注意集中,排除多余刺激干扰。婴儿对新异性物体感兴趣,扩大了他们的认识范围。知觉已经是逐渐发展的、有组织的心理活动。
  然而,孤独症患儿缺乏感知觉的筛选能力,不会排除对他们说来是多余的刺激。不能维持注意和兴趣,不能形成清晰的视、听、触摸等表象。杂乱无章的外在刺激的干扰,使患儿烦恼、害怕、恐慌、逃避。缺乏有指向的探究活动,因而知觉得不到发展。这是滞留在智力迟钝状态的重要原因之一。
  2.负性情绪
  痛苦对正常婴儿也是最普遍的负性情绪,它首先是在婴儿身体处于不良状态时产生的,之后较多是在离开亲人、产生不安全感时发生的。困倦、饥饿、疼痛表现为闭眼、啼哭,甚至大声哭叫等;愤怒表现为大张口,眼望着他人大声号哭,蹬腿,乱动。发生不甚强烈的痛苦时,一般不流眼泪。痛苦和愤怒的作用,均在于表示自身处于不良处境并期望得到改变。悲伤是痛苦的延续,处境得不到改善和帮助,失去希望,处于无助之中。黑暗、空旷、亲人离去、陌生环境、陌生人接近,都是恐惧的诱因。长时间的分离和孤单、大声恐吓引起的恐惧,对儿童的个性成长十分有害。
  由于上述认知特征,孤独症患儿对环境刺激产生多种负性情绪的混合,由恐惧而诱发心情烦乱和恐慌,从而封闭自己。然而,处于孤独之中有时会加强恐惧,自闭状况无从改善。环境刺激也会引起他们出现混乱和暴躁行为。无论是自闭还是暴躁,通常的教育方法均难以改变。

  3.情绪发展日程表
  种类 诱因 出现时间
  痛苦 疼痛刺激 出生1周内
  微笑 睡眠中体内节律反应 出生1周内
  厌恶 不良嗅刺激 1~2周
  社会性微笑 熟人面孔、高频语声出现 4~8周

  兴趣―注意 人的面孔、移动物体(玩具) 2~3个月

  愤怒(大哭) 刺痛,活动受限制 1~6个月

  悲伤(哭泣) 疼痛,陌生人出现 1~6个月

  依恋 对亲人感情上的依赖感 3~8个月

  恐惧(震惊) 异常、剧烈刺激 6~7个月

  惊奇 新异性刺激 6~8个月

  移情 对他人情绪表现的情绪体验反应 8~10个月

  害羞 对陌生人的自我意识退缩行为 12个月
  歉疚 伤害同伴的自我意识体验 18个月

  同情 对弱者(他人)的帮助行为 24~30个月

  (三)婴儿社会行为模式
  1.依恋行为
  生长到6~7个月,婴儿对母亲或经常接触的护理人员表现出明显的偏爱。尽管早期婴儿也有些辨别不同人的迹象,例如对母乳喂养的母亲身上的气味特别敏感,或对陌生人显示拒绝和哭泣,但是,半岁以前婴儿对无论什么人照顾他,一般都不会发生明显的感情反应,当母亲或护理人员离开时,不会发生分离引起的痛苦。

  依恋行为首先发生在母婴联系链之中。母亲哺喂、护理和亲密接触是建立母婴联系的生物学基础。但是,建立母婴之间的感情联结,则是社会性联系的开始。健康的母婴联系的建立,依赖于母婴双方的敏感性。首先,母亲对婴儿的生理需要、智能反应的敏感,将会诱发婴儿的“活”性。例如,生理生活节律的建立、感官反应的协调、感情需要的满足等,对提高婴儿灵敏度有益,成为调动婴儿“活”性、适应性的决定因素。其次,婴儿在与母亲的感情联结中得到安全感。安全感导致他们敢于探索环境,发展智慧和认知能力,勇于接触更多的人,发展社会交往能力。由此我们看到早期婴儿建立健康的亲子感情联系对婴儿正常生长的重要性。
  孤独症患儿由于先天感觉能力没有被启动,最初的母婴感情联结很难建立,从而极大地限制了患儿认人、认识事物能力的增长。在烦乱的状态下,他们在五花八门、千变万化的环境中,不会筛选有益或无益的刺激,不能接受对他们有益的人际交往,不会选择有兴趣的玩具。他们把自己局限在摆弄单一物体上,不接受环境的改变,从而他们的智力得不到发展的机会。同时,从成人处得不到安全感,是导致他们处于自闭状态的主要原因。
  2.交往行为

  随着行动和口语的发展,以及接触人的范围的扩大,婴儿逐渐与更多的人交往。在幼儿园里,婴儿将用大多数时间与父母以外的成人和同龄人交往。他们从大约两岁开始,逐渐适应托儿机构这样的环境。

  交往行为与依恋不同。与父母之外的人的交往,跟与父母的依恋行为相比较,社会化的程度更大。此时婴儿交往的对象,并非像母亲主要是带给他们直接需要(如食物)那样,交往行为是与那些不一定给他们带来某种直接满足物质或感情需要的人们的一种交往。交往行为是一种更加脱离自然而纯粹的社会行为,换言之,交往行为不是单纯的依恋或亲近行为,幼儿园的护理人员并不一定会给入园婴儿带来安全感。

  婴儿交往行为的本质在于使儿童学会处理与他人的关系。伙伴交往重要的功能,在于发展他们的情绪种类,诸如友好、同情、内疚、嫉妒、羡慕等复合情绪,丰富他们的心理内涵。与同伴交往时建立的关系是平等的,有获得,也有付出的平等的交换关系。婴儿开始体验伙伴之间的友谊、友情,或者是彼此疏远、互相怨恨。他们在交往中主要是一起玩耍,分享玩具,互相模仿,交换角色,从而可以产生极大的兴趣和欢乐。他们在与人交往中成长,在成人的引导下,在模拟成人的行为中,成长为真正的社会人。
  3.探究行为

  婴儿机体运动能力的发展,使他们可以到处爬行和行走,大开眼界而产生探究行为。6个月婴儿已经学会坐,8~10个月会爬,12个月会行走。体位的改变如抬头、直立和移动,不仅是婴儿身体生长的重要一步,而且是智力发展的重要契机。在此时期,婴儿特别关注新异物体,他们不断地摆弄、敲打、拆毁玩具,这是他们真正的“钻研”。
  探究行为发展婴儿的内在动机,使他们趋向于新鲜事物,发展对外界事物的兴趣。兴趣的本质在于,有机体在没有内驱力作用的情况下,即在没有生物本能需要的情况下,具有内在地探索外界的倾向,这就是兴趣。因此,兴趣驱使儿童的探究行为,探究行为又促进兴趣的发展。
  进一步说,兴趣和探究行为是婴儿认知、智慧发展的契机,可以扩大婴儿的感知范围,积累他们的记忆材料,促进大脑的思维加工。在此过程中,还培育了儿童勇敢或畏缩的性格、勇于创造或无所作为的品质。
  在这个意义上说,兴趣和探究行为是发展中的人能够得到发展的内在需要,它们是有机体的天然能力,也是后天培育的结果。最初,婴儿会从成人面部表情或声音表情上,获取是否前进取得诸如玩具或接近陌生人的信息,这种选择行为称为“社会性参照作用”。父母或教师的鼓励而不是限制信号,能促使儿童探索前进和发生兴趣。这就是为什么父母应该特别关注婴儿早期运动能力的发展的首要原因。

  4.恐惧―警觉行为
  婴儿8个月后,正如上述,一方面形成了依恋行为,另一方面发展了探究行为。与此同时,婴儿在失去依恋对象和遇到异常情境时,会产生警觉甚至恐惧行为。
  恐惧与警觉,也是有机体的一种先天的本能,是为了躲避危害、保持安全和保存生命这些从种族进化而来的行为,因而恐惧―警觉行为是有适应价值的。但是,恐惧对婴儿来说是一种有害的情绪。当婴儿失去安全感时,会感受到威胁、恐吓或恐慌的体验,以及产生退缩、躲避的行为。儿童若经常处于自认为不安全的情境中,就会导致胆小、遇事警觉、过度敏感、退缩、对陌生人躲避和害羞的性格,严重地影响儿童长大后健康个性的形成。

  综上所述,孤独症患儿从新生儿时期起,在行为上即已表现出不正常的生理缺陷。他们虽然在生活上得到成人的精心照顾,但不能与母亲进行感情交流,不能萌生保护自己的安全感,不能随着生长而逐渐显露出应有的社会行为,而是处于自我封闭之中,从而更进一步地不能扩大他们自身的社会交往环境,不会与人主动交谈,更不会与伙伴合作游戏,也没有任何创造性想象。他们害怕噪音,表现烦躁,处于原始的躲避危险的情境中。罹患孤独症的儿童虽然不多,他们社会性发育的严重欠缺,反证了婴儿社会性发展对于培育儿童成为正常人的重要性,也教育了年轻的父母和教师,对婴儿从一开始就必须刻意关注他们的心理与行为。本文不仅说明孤独症对儿童发育的严重障碍,不仅介绍了正常儿童社会性发育的轮廓,作者更试图让家庭成员和养育机关的老师们认识到,无论正常或心理与行为异常儿童的教育方法背后所存在的心理学依据。
  参考文献
  孟昭兰(1989).人类情绪.上海人民出版社.
  孟昭兰(1997). 婴儿心理学.北京大学出版社.
  陶国泰(1999).少年儿童精神医学.江苏科学技术出版社.

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