【史上最全】太原市城镇职工医保待遇及报销汇总,收藏!

楼主:社保小李 时间:2020-05-07 12:11:28 点击:134 回复:3
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  Hello,Everybody!我是社保小李,分享社保知识,解读社保xin政策

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  编写时长:4个小时,要看完,要收藏,要转发,要关注,关注,关.......

  医疗保险是社保五险中咱们老百姓用到最多的一个险种。经常有朋友咨询关于医疗报销的问题,今天小李花费4个小时,翻阅各种资料,查阅各大官方,为大家整理出这么一版医疗保险待遇及报销的资料,可以收藏或者转发给您身边的人,希望能给大家带来帮助(如有汇总不全或者有出入的地方,请下方留言斧正,感谢!)。

  N1: 简单介绍一下医疗保险?

  医疗保险一般指基本医疗保险,基本医保是面向我国所有公民的,无论有没有工作,都能参加医保。目前我国基本医保有两种:职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

  职工医保主要面向单位的职工,如果有了正式工作,就能够在单位参加职工医保;进城务工的农民工也有权参加职工医保,只要是有就业单位、签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的劳动者,用人单位应依法按照国家规定明确缴费责任,为其参加职工基本医疗保险。

  如果不是单位职工, 参加医保有两个选择:第一个是参加城乡居民基本医疗保险,能够在个人缴费基础上享受财政补助;第二个还是职工医保,不过是灵活就业人员的职工医保,按照《社会保险法》第二十三条第二款规定,以个人身份参加职工基本医疗保险,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

  职工医保和居民医保有什么区别?

  答:首先,缴费多少不同。职工医保每月缴费一次,居民医保每年缴费一次(250元);累计算下来,职工医保每年缴费会更多。

  其次,享受待遇不同。职工医保缴费多,享受的待遇也要比居民医保高一些,比如报销比例高一些,还有个人账户可以用来在门诊看病、药店买药。

  最后,职工医保在缴纳规定年限后能够享受退休免缴待遇。居民医保不存在免缴待遇,每年必须按时缴费才能够享受待遇。

  N2: 单位给职工缴纳医保,能否只要单位出钱、职工个人不出钱?

  职工医保的缴费,单位和职工个人双方都要负责。根据《社会保险法》和基本医保有关规定,所有用人单位及其职工,都应按属地原则参加所在统筹地区的职工基本医疗保险,由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。在用人单位为职工参保缴费的同时,个人也有缴费的义务。比如2019年太原市社保最低缴费基数是2739,基本医疗单位部分缴费比例为7%,个人部分缴费比例为:2%,单位应该承担费用2739*7%=192元,个人应当承担费用2739*2%=55元。

  N3: 参加医保后,参保人能够享受怎样的报销待遇?

  从全国总体情况看,住院保障方面,职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右,统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面,职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病(特殊疾病)保障,居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

  医保可以报销哪些医疗费用?

  一般情况下,医保费用的报销遵循这几条规则,只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的:

  正常享受待遇期内(医保没断缴);

  在定点医疗机构就医;

  符合“三个目录”范围;

  在起付线以上和封顶线之内;

  而相对的,在规则外的费用就不可以报销。

  “三个目录”:由于医保基金有限,不可能覆盖所有的医疗需求,因此为保障参保人员的基本医疗用药需求,合理控制医疗费用支出,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,保证基本医疗保险制度的健康运行,医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围,俗称“三个目录”,不属于“三个目录”内的,医保不予报销。

  医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”,两个分类的药品在计算报销金额时,纳入报销范围的比例也不同,甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时,要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后,将余下费用再纳入报销范围,按规定比例报销。

  N4: 什么是“起付线”和“封顶线”?

  起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。

  封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

  目前太原市医保报销起付标准及报销比例如下:

  城镇职工医保:转诊住院起付线800元,一类: 三甲医院起付线800元,报销比例为82%,二类:三乙、二甲首诊医院起付线500元,报销比例为86% ,三类:二乙以下首诊医院起付线300元,报销比例为90%。

  参保人在一个年度内累计报销最高金额8万元,超过部分按大病医疗报销,大病最高报销金额32万,合计40万元。

  居民医保:省外就医起付线1500元,省内:一类:三甲医院起付线1000元,报销比例60%,二类: 三乙、二甲首诊医院起付线500元,省市级报销比例70%,县级报销比例75%,三类: 二乙以下首诊医院起付线100元,报销比例85%

  参保人在一个年度内累计报销最高金额7万元,超过部分按大病医疗报销,大病最高报销金额40万,合计47万元。

  N5: 如何计算医保报销金额??(如有偏差,请不吝斧正!)

  参保人就医后,发生了药品、诊疗等费用,其中药品又包括甲类药品和乙类药品,那么报销的方法是:乙类药扣除自付后的费用,加上甲类药全部费用,再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用,可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用,依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

  例如:某某公司的某某职工,住院就医医保目录范围内的诊疗等费用2000元,甲类药品费用3000元,乙类药品费用5000元,乙类药品自付比例10%。当地起付线

  800元,本次就医的费用未超过封顶线,城镇职工医保在该级别医院的报销比例是80%,那么报销方法是:

  甲类药全部费用 3000 元,加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元),再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元,合计 9500 元。扣除 800 元的起付线,纳入报销范围的费用是 8700 元。则该某某员工医疗费用,医保能够报销 8700*80%=6960 元,某某需要自己承担 3040 元(起付线 800 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1740 元)。

  N6: 单位社保欠费,医疗票据丢失,社保卡丢失,医疗费用是否还能报销?

  单位社保欠费,住院就医也是可以报销的。在办理出院结算,选择医保报销时,会提示单位欠费,这时候就需要参保人先行垫付了。待单位将社保补缴之后,持相关材料进行手工报销。

  如果由于参保人自身原因造成垫付票据丢失的,应按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续,补票后按照垫付报销流程办理。

  N7: 在外地突然生病,看急诊能报销吗?

  因为出差或者外出游玩,身体突然抱恙,这个时候就要马上去看急诊。参保人在外地急诊看病住院的,出院后可以凭医院开具的急诊证明材料和其他医疗费用相关票据回参保地手工报销。

  N8: 哪些人可以办理异地就医直接结算?

  从 2016 年起,全国都开始实施跨省异地就医住院费用直接结算。目前跨省异地就医住院费用直接结算主要覆盖四类人群,

  一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。

  二是异地长期居住人员,在异地居住生活且符合参保地规定的人员。比如像一些长期在异地,随子女居住,帮助带孩子的老年人。

  三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。

  四是异地转诊人员,因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。另外,为方便外出务工农民和外来就业创业人员,这两类人也可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算。

  除了跨省异地就医住院费用可直接结算外,为方便参保人,各省、自治区也制定了本省区内部各地区之间的异地就医结算政策。

  N9: 如何办理异地就医直接结算?备案需要指定具体医院吗?

  一是办理备案,要告知参保地医保部门自己因何原因、要去异地何处看病。如果参保人目前在老家,她可以携带社保卡到本人参保地的医保中心办理,按照参保地规定提交相关材料,直接备案就医地。如果参保人目前不在老家,可以通过老家医保部门开通的网上备案或电话备案渠道了解相关要求,按照要求通过 APP、传真、邮寄或电子邮件等方式提供相关材料给参保地医保中心,就可以完成备案手续。

  参保人备案时不需要指定具体的医院,只需要指定就医的地市,就可以在该地所有的跨省异地就医定点医疗机构直接结算住院费用。

  二是持卡就医,参保人在完成备案手续后,只要携带社保卡就可以在就医地开通的跨省定点医疗机构实现住院费用直接结算了。

  N10: 异地就医直接结算如何报销?

  目前跨省异地就医住院费用直接结算主要报销政策可以概括为“就医地目录、参保地政策”。就医地目录是指参保人跨省就医原则上执行就医地支付范围,主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。参保地政策是指参保人跨省就医原则上执行参保地支付政策,包括参保地医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额。

  哪些医疗费用能够纳入报销,是就医地的目录决定的;能报多少钱,是参保地政策决定的。

  《完》

  整理不易,右下方记得点:“在看”

  后台回复一句:加油,小李!,作为对我的奖励吧!

  资料来源:中国医疗保险,太原医保,山西省医保,百度等等

  特别鸣谢:12333客服小姐姐大力帮助!

  整理:社保小李15135115347(微信同号)

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