美国当医生手札之一[已扎口]

楼主:gzmc 时间:2006-07-23 00:33:14 点击:58265 回复:508

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作者:水中客 时间:2006-09-29 21:09:00
  
  关注中~
  
  lz加油写~
  
  谢谢让我了解另外一个世界~
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作者:cal25 时间:2006-09-30 01:06:00
  lz加油
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作者:yidao 时间:2006-09-30 16:44:00
  作者:gzmc 回复日期:2006-9-26 05:50:00
  
    To yidao:
    你答得很好啊!你应该主动要求替我的同事去考这个口试哇!省得他战战兢兢的过了好几个月。他告诉我,当他完成了这口试后,跑到酒吧大喝一顿,一醉方休。回来后,他仍然是紧张兮兮的。如果你能替他过这个试,他可以省下那900元的服装费给你买机票来圣地亚哥替他考试呢!
    到现在,他仍未能真正放松下来。口试结果没下来,他仍然不能放心啊!
  =====================
  ^_^,谢谢夸奖。下次如果再有这样的机会,请一定通知我。
  ^_^
  
  今天我去sam’s club碰到一件趣事。我正在里面推着车闲逛。突然一位年近50的男白人问我从哪里来,我愣了一下,怎么一个素不相识的人问我这个。他接着说,从中国来吧?我说是。然后他开始叽里咕噜地说了一串话。我愣没听懂。当我大脑停顿1秒中后,才知道他正在跟我讲中文。^_^
  我们聊了一会儿,然后拜拜。一转身我才醒悟,原来在他一直跟我讲中文的时候,我却一直跟他讲英文。
  
  世界原来很小。^_^
  
  这个趣事也算给楼主这个精彩的帖子里加点佐料吧。
  
  祝好。
  
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作者:longzaidahai 时间:2006-09-30 21:56:00
  看来做医生在哪里都难。。。
  不过我感觉到好像您们那里麻醉医师跟外科医师协作不够啊。我们这里手术过程中如果病人生命体征明显变化,麻醉医师会告诉我们,我们会一起和麻醉医师寻找原因。像您说的手术中患者出血过多而险导致意外的发生。而我们这里,如果术中出血过多早就提醒麻醉医师准备输血。
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楼主gzmc 时间:2006-10-01 03:43:00
  To yidao :
  再过两个星期,我的同事就会查到他的考试结果。希望他能及格。不用再受这口试的折磨。如果他及格了,你就没有机会帮他考啦!不过还是谢谢啦!
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楼主gzmc 时间:2006-10-01 04:06:00
  To longzaidahai :
  我同意你的说法,其实工作中的交流协助是很重要的,病人生命体征不稳,我们首先要想一想可能的原因,用一用大脑,如果找不到的话,当然要和外科医生沟通。我们一般不会因为一个低血压的读数就去问外科医生的。有时外科医生也会告诉我们手术台上发生的事情,但有时手术中有问题,他们也手忙脚乱的赶紧在他们的能力范围内去处理,病人的生命体征就要靠麻醉师来控制。辛医生能力差,受到的埋怨多,信心低,血压低就用点升压药混过去,也不敢告诉外科医生。至少她应该把我叫进手术室,和她一同处理危机。可她也不愿叫我,或不敢叫我,怕我指责她没用。有的时候,你越害怕,越容易出事,这叫做恶性循环。
  也许你会说我们主治医生不应该指责住院医生。可是我们要对病人负全部责任的,即使是辛医生在不通知我的情况下造成了病人血压全无,我还是吃不了兜着走。我不是上帝,她把病人杀了,我不一定有本事把病人救得活,你说我害不害怕?
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楼主gzmc 时间:2006-10-01 04:09:00
  下面这个口试过程是货真价实,并无虚构,定有雷同,纯属巧合。他是意大利裔人,不过他的家庭是好几代的移民,所以他应算是美国本土人了。
  
  一个健康产妇的剖宫产的过程中出现大出血。
  问:现在病人的红细胞比积是28%,你会输血吗?
  答:不会。
  问:病人的红细胞比积是24%,你会输血吗?
  答:病人是贫血,但我还是不会输血。
  问:病人的红细胞比积是21%,你会输血吗?
  答:不会。
  问:红细胞比积是18%,你会输血吗?
  答:病人严重贫血,我会输血。
  问:难道红细胞比积21%不是严重贫血吗?
  答:红细胞比积21%是严重贫血,但是还不需要输血。
  问:你的意思是:红细胞比积18%就该输血,21%就不需要输血吗?
  答:我不是这个意思,只是18%是严重贫血,所以我会给病人输血。
  问:那么红细胞比积20%你会输血吗?
  。。。。。。。。
  就是这个红细胞比积21%和18%之间输血与否的决定,考官和我的同事开展了针锋相对的辩论,把同事逼得实在是忍无可忍,他跳了起来,要去揪考官的衣服,大家猜想一下,他及格了没有?

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-01 04:16:00
  有没有人愿意帮助我这位意大利裔的同事回答这个问题呢?很简单的呀!
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作者:kukusidy 时间:2006-10-01 20:55:00
  好帖子就一定要顶
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作者:cal25 时间:2006-10-02 00:06:00
  红细胞比积21%,就该输血了
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楼主gzmc 时间:2006-10-02 06:20:00
  To cal25 :
  这是在剖宫产的过程中,你的回答不怎么样哦!小心一点,别和我的护士亲戚一个水平哦!也不要像我的同事一样,跑去揪考官的衣服哇!
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作者:六月荷如雪 时间:2006-10-02 19:03:00
  他们的题目感觉都有点怪怪的。
  我们平时不是看血红蛋白的量来定贫血的程度吗?
  按比积的话28就可以输血了。
  我们的思维方式和他们不一样,是不是不是单纯输血的问题?还要想到如何止血呢?
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作者:邪恶乐章 时间:2006-10-02 21:39:00
  太强了~严重崇拜
  
  剖宫产的case——比容小于30不是唯一标准 输不输血视产妇的一般情况、BP、HR,出血部位的处理情况决定
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作者:aaac57 时间:2006-10-03 09:33:00
  希望楼主一直写下去,值得学习
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楼主gzmc 时间:2006-10-03 10:29:00
  To 六月荷如雪:
  血紅蛋白的量是在實驗室做出來的,時間長,所以在手術室一般用紅細胞比积来检验贫血。这种检查会受很多因素影响。
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楼主gzmc 时间:2006-10-03 10:34:00
  To 六月荷如雪:
  中国很少有这样的考试,你不习惯他们的考试方式,习惯就好了。
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楼主gzmc 时间:2006-10-03 10:39:00
  To 邪恶乐章:
  你答得很好,衡量各方面的情况才能做出临床诊断和临床处理决定。
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楼主gzmc 时间:2006-10-04 08:05:00
   比较合适的回答应该是这样的:
  答:到目前为止,医学界并没有统一的输血标准或临界值,许多医生或教科书建议:健康病人能够承受血红蛋白7毫克或红细胞比积21%的严重贫血而没有生命危险。当病人的红细胞比积是28%,我要根据临床情况来决定具体治疗方案。首先我会看病人的心率和血压,同时我会和外科医生交流,看他们能否有效的止血,如果病人的出血多而快,病人的生命体征不稳,即使目前病人红细胞比积是28%,我会开始输血,如果出血已经停止,病情稳定,我会小心的观察手术过程,作血液检查来决定下一步的治疗。
  在这里,我回答了红细胞比积是28%时我是否会输血的决定:出血量多而快,病情不稳,我会输血;出血停止,病情稳定,即使红细胞比积是21%我仍然不会输血。这样,我不需要在红细胞比积28%或21%是否要输血的问题上和考官们争辩,因为我陈述了我在不同情况下不同处理的原因,我相信我的理由是站得住脚的。

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-04 08:07:00
   在这里,还是强调一点,病人是活的,至少希望她还活着,手术室在进行当中,一切都是动态的,回答问题也应用动态的方式。如果用一个数据来决定是否输血,那是死决定,在口试中不及格,在临床上也是失败的。
  大家见过剖宫产大出血吗?我就见过一个,那时7-8年前的事了。年轻健康产妇在剖宫产时,婴儿出生后,子宫无力,胎盘剥落后的子宫内膜无法收缩,成了一个出血的“血盆大口”,那出血真是哗啦哗啦的淌啊!我们给了所有的宫缩药,安放了有创性动脉监测,中心静脉管。病人在一个小时内失去她的全身血量。我们拼命的输血,大眼瞪小眼的看着出血量,病人的生命指征,心里计算着我们输给病人的静脉液体量。当然我们也送一些血去检验,检验的数据只是作参考而已,根本不会根据红细胞比积来做输血决定。这些数据最重要的价值是对我们自己的心理治疗,至少我们知道我们的输血输液能赶得上失血量。后来产科医生在无奈之下,给病人做了子宫切除术。这产妇才生了一个孩子,就永远失去了怀孕的机会。产科医生真的不想做这子宫切除术的。我一直在想,也许我们可以做子宫动脉造影或选择性动脉栓塞来止血,不过当时病人生命指征不是很稳,腹部开着个口子,医生用手捏着子宫来试图止血,在这种情况下把病人从九楼的手术室搬到二楼的放射科将会是正确的选择吗?我不知道,当时我不知道,现在我仍然不知道。
  我这医院的一位ICU主治医生的妻子因病大出血,红细胞比积降到18%,血红蛋白约6克。他坚决不给妻子输血。他说:我把妻子盯得紧点,知道她的生命体征稳定,出血已经停止。输血是有机会的各种传染病的(得艾滋病的机会是五十万分之一,丙型肝炎是十万分之一,以型肝炎适量万分之一,这些只是凭我的记忆,错了大家请纠正)。只要她没有生命危险,我不会给她输血。可见输血的指征就是生命危险。在临床上,我不会把输血的标准定得那么高,万一病人突然再次出血,血红蛋白6克可没有多少安全系数哇。自己人就看紧点,能不输血就不输血。当然如此严重的贫血,病人一定不太好受,疲劳,无力,说不定上个洗手间都要喘气,不过,吃点营养品,铁片,仗着年轻,过一段时间身体还是可以恢复的。各位医生们,如果你们的亲人和这位医生一样,你们会给她输血吗?

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-04 08:14:00
  得艾滋病的机会是五十万分之一,丙型肝炎是十万分之一,乙型肝炎是两万分之一,这些只是凭我的记忆,错了大家请纠正.
  刚才写错了。
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作者:六月荷如雪 时间:2006-10-04 08:53:00
  gzmc:
  跟着你学习 ^_^
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作者:海狼凌云 时间:2006-10-04 16:58:00
  那么 义务献血 的艾滋病,丙型肝炎,乙型肝炎 的几率 是多大?
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作者:六月荷如雪 时间:2006-10-04 18:38:00
  献血不会被感染。
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楼主gzmc 时间:2006-10-04 20:50:00
  作者:六月荷如雪 回复日期:2006-10-4 18:38:00
  
    献血不会被感染。
  
  I agree with you. With proper technique, 献血不会被感染.
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-07 22:09:00
   一位患有腹主动脉瘤破裂漏血的病人要做手术。
  问:你怎么做全麻诱导?
  答:我会先做有创性动脉监测。
  问:你做动脉插管时,病人哭闹叫痛,血压升高,你怎么办?
  答:我不能让这病人的血压增高,我会放弃做动脉插管,先去做诱导。
  或者
  问:你做了好久,动脉插管失败,你会在没有有创性动脉血压监测的情况下做诱导吗?
  答:会。
  
  评:口试中考官往往给你出难题,看你处理难题的能力。腹主动脉瘤破裂病人的全麻诱导是非常危险的事,一定要把血压控制得很稳,有创性动脉监测是必须的。如果你放弃了原则,当你做诱导时,考官就把病人的血压给弄没了(假设是动脉大破裂)。这种病人做心肺复苏而生存的机会率是很低的。这种情况是考生们抱怨最多的,他们说,我明明知道该怎么做,而考官就是不让我拥有有创性动脉监测,我只好去做诱导了,他们就让我不及格了,真是冤枉啊!在实际工作中我肯定是能把小管插进动脉的呀!(当然这种说法并不正确,实际工作中,每个医生都会有操作失败的时候,你得有办法坚守原则,解决问题,安全给病人做治疗。)

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-08 03:51:00
   下面的這個問題攷的是臨床知識和判斷,衡量治疗用藥的利弊。
  
  一位年輕健康病人因急腹症要做緊急手術。他的表哥有惡性高熱病史,他本人曾有過全麻,但沒有任何並發症。
  
  問題:你會不會使用引起惡性高熱的麻醉藥物(triggering agents)?
  90%的考生不会用triggering agents,仍然有10%的考生会用。
  
  讨论:恶性高热是遗传病,未经治疗的恶性高热死亡率很高。这病人有家族史,即使病人在过去的全麻治疗中没有恶性高热的症状,但不能排除他在这次麻醉中不患此病(这是书本知识)。
  所以,如果你不愿意采取恶性高热的预防措施,考官一定会让病人发生恶性高热的症状和体征,你就得去面对和治疗恶性高热。老实说,这疾病非常罕见,绝大部分麻醉师都没见过,也没处理过这种病,你的回答只能是背书,背得纯熟,你还是能及格,否则你就麻烦了。所以,我们一般建议,不要制造麻烦(Don’t cause trouble),可能的话,避开所有可能引起并发症的诱因。
  
  问题:在手术中你没有用triggering agents,手术顺利,术后1个小时,病人在ICU是体温达到摄氏42度,你打算怎么办?
  大多数考生提到了这发烧的鉴别诊断包括了败血症和恶性高热,也承认这两种疾病只是临床的诊断,确诊恶性高热的检验复杂且时间很长,在这个病人身上去寻求100%的鉴别确诊是不可能的。那么我们是否应该使用抗恶性高热的特效药(Dantrolene)?
  90的考生会用Dantrolene,10%的考生认为既然自己没有用triggering agents,病人患恶性高人的机会率很低,所以他们决定不会使用Dantrolene。
  
  讨论:即使手术中你没有用triggering agents,应激状态-例如手术-或不干净的麻醉机器可能诱发此病(书本知识)。
  这里考的是恶性高热发病的危险性和Dantrolene的副作用,也就是benefit and risk。刚才说了,恶性高热是可致死的,而Dantrolene可救命,其副作用很轻,当你衡量了benefit and risk后,恐怕选择用Dantrolene应是明智之举。否则你又要去面对和治疗恶性高热了。


  下面的这个问题考的是临床知识和判断,衡量治疗用药的利弊。
  
  一位年轻健康病人因急腹症要做紧急手术。他的表哥有恶性高热病史,他本人曾有过全麻,但没有任何并发症。
  
  问题:你会不会使用引起恶性高热的麻醉药物(triggering agents)?
  90%的考生不会用triggering agents,仍然有10%的考生会用。
  
  讨论:恶性高热是遗传病,未经治疗的恶性高热死亡率很高。这病人有家族史,即使病人在过去的全麻治疗中没有恶性高热的症状,但不能排除他在这次麻醉中不患此病(这是书本知识)。
  所以,如果你不愿意采取恶性高热的预防措施,考官一定会让病人发生恶性高热的症状和体征,你就得去面对和治疗恶性高热。老实说,这疾病非常罕见,绝大部分麻醉师都没见过,也没处理过这种病,你的回答只能是背书,背得纯熟,你还是能及格,否则你就麻烦了。所以,我们一般建议,不要制造麻烦(Don’t cause trouble),可能的话,避开所有可能引起并发症的诱因。
  
  问题:在手术中你没有用triggering agents,手术顺利,术后1个小时,病人在ICU是体温达到摄氏42度,你打算怎么办?
  大多数考生提到了这发烧的鉴别诊断包括了败血症和恶性高热,也承认这两种疾病只是临床的诊断,确诊恶性高热的检验复杂且时间很长,在这个病人身上去寻求100%的鉴别确诊是不可能的。那么我们是否应该使用抗恶性高热的特效药(Dantrolene)?
  90的考生会用Dantrolene,10%的考生认为既然自己没有用triggering agents,病人患恶性高人的机会率很低,所以他们决定不会使用Dantrolene。
  
  讨论:即使手术中你没有用triggering agents,应激状态-例如手术-或不干净的麻醉机器可能诱发此病(书本知识)。
  这里考的是恶性高热发病的危险性和Dantrolene的副作用,也就是benefit and risk。刚才说了,恶性高热是可致死的,而Dantrolene可救命,其副作用很轻,当你衡量了benefit and risk后,恐怕选择用Dantrolene应是明智之举。否则你又要去面对和治疗恶性高热了。
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作者:邪恶乐章 时间:2006-10-08 11:27:00
  术后1小时高热,败血症的话也太快了点
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楼主gzmc 时间:2006-10-08 18:39:00
  To 邪恶乐章:
  在口试中,任何临床情况都是根据病史和症状做鉴别诊断,真正做最后的确切诊断花的时间很长,一个手术的口试只有20分钟,所以你只能把所有可能的鉴别诊断都要提出来,证明你考虑周到,这就是为什么背书是很重要的。
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-08 18:42:00
  下面我摘要地翻译一篇有关恶性高热的死亡病例。
  二十岁的健康,运动员型的Steven是大学体育系三年级学生,他在滑雪中肩膀受了伤,到手术室在全麻下做手术。他没有任何麻醉并发症的家族史,手术进行3小时后,开始时他的二氧化碳缓慢上升,突然间恶性高热的临床症状猛然爆发,体温增高发生得特别迟。等到麻醉医生意识到他得了恶性高热,他的病情已像脱轨火车失去了控制。Dantrolene(在最初了两个小时内用了450毫克,把当地5个医院的存药都用光了)减缓了代谢的改变,但是恶性高热已经破坏了Steven的所有器官,他有心衰,肾衰,他的凝血机制完全被毁掉了。在随后的两天中,他的最高体温达到摄氏109度,使用了肾透析,无数药物,无止境的输血。最后Steven因抢救无效逝世。
  Steven的病例是麻醉师最可怕的噩梦,Steven的麻醉师在Steven逝世后拿了长假期,他无法面对这么一个事实:一个健康年轻人到手术室做一个常规手术,却因麻醉并发症而逝世。术前他按常规询问了Steven的家族史和个人过去麻醉史,术中问题发生了他马上请求援助,使用了教科书上所提到的所有治疗措施。可以说这位麻醉师和他的同事们没有犯任何错误。当时的抢救工作涉及到整个麻醉部门,美国的恶性高热热线,重症病房的医生,所有治疗措施对Steven没有效果。所有医务人员都感到悲伤,无奈,烦躁,无助和震惊,当Steven逝世的时候,许多医生护士哭了。事后很多人寻求心理学,宗教的支持。
  Steven的母亲是护士,她说道:“他们(医院人员)尽力地告诉我们病情和治疗的进程,同时,当他们的努力没有成效,Steven的病情越来越严重,我可以从他们的眼里看到挫败。他们和我们一样,希望看到Steven的病情得到改善,但是他的病情继续恶化。”
  后来Steven的母亲写信给医院工作人员,帮助他们从Steven这件事恢复过来。她写道:“I attribute my ability to help the staff afterwards, to the fact that we shared this awful, gut-wrenching experience with them, and bonded with them. I felt a camaraderie with them I can’t explain. They had all the best critical care skill, but saving Steven was out of everyone’s reach. We were all in this horrible pain together. I KNEW there were doing the best they could. They use all the best resources available to them.”
  读着这篇文章,我感到不寒而颤,我希望我这一辈子都不会碰到恶性高热,不需要面对和治疗这可怕的疾病。

  
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作者:邪恶乐章 时间:2006-10-08 21:37:00
  值得尊敬的母亲。作为同行,我知道谁都不愿意看到这种事情发生
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作者:waterstoneI 时间:2006-10-09 20:37:00
  to gzmc:
  您好,我想知道您对中医学的看法,以及中医在美国的现状,可以谈谈吗?
  等待...
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楼主gzmc 时间:2006-10-09 21:33:00
  To 邪恶乐章:
  
  至于术后1小时高热和败血症的可能性,我有这么几个实例。
  病人胆囊脓肿,放射科的介入医生做皮下胆囊脓肿穿刺术引流,他刚完成了穿刺和开始引流,病人开始寒颤,心率加快和血压不稳。
  另一病人因输尿管阻塞造成肾积水,在肾积水的基础上发生肾脓肿。泌尿科医生给他作皮下脓肿穿刺术,也是穿刺刚完成,病人的生命体征不稳。
  上述两个例子,显然穿刺过程中脓肿的细菌进入病人血液。如果细菌数量大,毒性强,败血症是很容易发生的。我不是外科医生,我不是很清楚地知道以上操作的指征,所以我不能说他们是错的。
  急腹症的病因很多,肠道梗阻可造成肠坏死,肠道细菌进入血液,也可造成败血症。当医生的就是要想到各种可能性才能不误诊,及时给病人做治疗。
  
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-09 21:55:00
  To waterstoneI:
  我认识的中医生不多,就我所认识的人而言,他们都是中国西医毕业,英语不好,挂个中医牌(似乎中药不算药,算食物营养补充剂,不需要牌照)。有的人考了个针灸牌,做针灸也开中药。有的医生实际用西药给病人治病,他们到中国买各种西药带回美国,病人来看病,诊金连药都包了,医生把中国买回来的西药用纸袋包起来交给病人,说明服法。你想一想,他们在中国是医生,治个头疼脑热,高血压糖尿病还是没问题的。 许多新移民/非法移民没有医疗保险,不懂英语,到这种诊所还是能解决很多问题。
  那些西医出身的中医师有时也给洋人用中药,拿着本我们以前在医学院学习的中医书,大概的摸摸脉,看看舌头,根据西医的诊断,开一些滋阴的良性药物。他们把药方剂到加州的一个中药厂,他们会根据药房把中药制成药丸。请不要问我这种药丸是怎么制造的,我只知道有这么一种做法,具体是如何操作的我是一无所知。
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楼主gzmc 时间:2006-10-09 22:03:00
  很抱歉,我不认识在中国正式中医学院学习的毕业生,不知道他们是否在美国当中医。我知道他们是有资格考美国的医生执照,我听说他们的部分人考上了,当美国西医了。不知道他们在临床工作会不会用中药。
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作者:子易521 时间:2006-10-09 22:31:00
  呵呵,不断学习中
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作者:waterstoneI 时间:2006-10-09 22:41:00
  to gzmc:
  谢谢!
  
  另:您确认中医学院毕业生可以考的吗,是不是必须持有国内的中医执业医师资格证才能考呢,有年龄限制吗?
  抱歉,我的问题比较多:)
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作者:邪恶乐章 时间:2006-10-10 00:21:00
  每天都会来看看,好像成习惯了:)
  
  腹部脏器脓肿的皮下引流,做得不好的话感染难控,挺麻烦。
  
  我是做口腔颌面外科的,一般术后短时间高热,确实不太容易看到。
  gzmc前辈提到的恶性高热,真的都没见过。
  
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-10 07:59:00
  To waterstoneI:
  到下面这个网页:http://imed.ecfmg.org/results.asp?country=243&school=&currpage=1&cname=CHINA&city=&region=AS&rname=Asia&psize=25 我复印了一部分中国医学院的名单:
  其中包括了蒙古传统医学院呢!
  ACADEMY OF MILITARY MEDICAL SCIENCES BEIJING
   CHINA AIR FORCE SCHOOL OF MEDICINE JILIN
   CHINA ANHUI COLLEGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE HEFEI
   CHINA ANHUI MEDICAL UNIVERSITY HEFEI
   CHINA BAOTOU MEDICAL COLLEGE BAOTOU
   CHINA BEIJING COLLEGE OF ACUPUNCTURE AND ORTHOPEDICS BEIJING
   CHINA BEIJING MEDICAL COLLEGE BRANCH CAMPUS BEIJING
   CHINA BEIJING SCHOOL OF MEDICINE BEIJING
   CHINA BEIJING UNION UNIVERSITY/COLLEGE OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE BEIJING
   CHINA BEIJING UNIVERSITY OF TRADITIONAL
  CHINESE MEDICINE (BUTCM) BEIJING
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楼主gzmc 时间:2006-10-10 08:04:00
  To waterstoneI:
  只要你是这个网站中承认的中国正式医学院的学士毕业生,你就有资格来考试。没有年龄限制,也不需要有中国的行医执照。不过,考过后找住院医生的位置不容易,成绩和经验都要考虑到。
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楼主gzmc 时间:2006-10-10 09:22:00
  To waterstoneI:
  对了,我还要说明一下,这学士学位应该是临床医学学士。最近我听说有的人拿了一个叫基础医学的学士学位去考美国的医生执照,给拒绝了。基础医学是解剖生理微生物等科目,不一定与临床有关系。 我从中国的医学院毕业已久,当时只有临床医学这么一个学科。现在医学院有基础医学,预防医学等,不知道这些学科的培养目标是什么?学的又是什么课程?和临床医学的学生有什么不同?基础医学的毕业生,在美国可以读某科的博士,例如生理学的博士,是做基础研究的,不能做临床医生的。
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作者:waterstoneI 时间:2006-10-10 18:19:00
  to gzmc:
  
  Thanks a lot !
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作者:弹弹猪 时间:2006-10-10 21:21:00
  原来基础医学的不能做临床。
  
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作者:waterstoneI 时间:2006-10-10 21:32:00
  to gzmc:
  
  基础硕士,拿了中医执业医师资格证的也不能考的吗?
  那临床博士呢?
  难道那边是要看第一学历(学士)来定的吗?
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作者:不平凡的你 时间:2006-10-10 22:31:00
  哪里都不缺医生,关键是除了学的好,还得用得好.
  
  老美的考试侧重于实践,是理论到实践的回归;
  大陆的考试侧重于理论,是理论到理论的“升华“.
  
  :))
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楼主gzmc 时间:2006-10-11 08:09:00
  中国医生的要求是救死扶伤,美国医生对自己的要求是“Do no harm”。显然中国医生应比美国医生高一筹。根据我的观察,大多数美国医生确实是死守这“Do no harm”的底线。尽管医院,科室和家人没有责备Steven的麻醉师,但是他工作的最终结果是“harm”了Steven,过了这底线,这使他非常的难过,无法释怀。这“harm”了Steven的事实将成为他心底里无法消除的内疚。
  如果Steven是口试中的那位病人,表哥有明确的恶性高热史,或者当Steven在ICU发烧高达摄氏42度时,你作为他的麻醉师,认为Steven患恶性高热的机会不大,用了Triggering agents 或拒绝给Dantrolene以至于Steven因恶性高热而去世,你的感觉会怎么样,能释怀吗?你的上级或病人的家属会放过你吗?
  我工作的这间医院,每年的麻醉术约两万例,如果有一半是全麻,在过去的二十年中从来没有发生过恶性高热的病例。大家对这病有很高的警觉性,一次病人告诉麻醉师,他的一位亲戚麻醉后发烧,不知道与麻醉有没有关系,这亲戚拒绝去做恶性高热的确诊,所以这家族史是糊里糊涂的。麻醉师把这病人当成恶性高热的易感者处理,完全不用Triggering agents,还把Dantrolene放在手术间外以备用。她的理由是:We have other ways to give general anesthesia. Why do we want to take chance? 就是这种万份小心的做法,使我们医院没有此病的发病率。我们手术室存有Dantrolene,任何药物都有一定的有效期,我们医院二十年从未用过这药,每隔几年就把过期药丢掉,这药很昂贵,几年就丢掉以千美元计算的药物,为了病人的安全,我们也只好这么做。
  记住:预防胜于治疗,Do not cause trouble, Do not take chance, DO NO HARM.
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-11 08:50:00
  To waterstoneI :
  我以前查过资料,中国医生考执照的条件很复杂,有的人可以通过学徒的方式(初中,高中毕业?),最后获得考执照的资格,也有医学博士。也许可以说,中国执照医生的教育程度是从中学毕业到博士毕业,这么复杂的系统,不要说美国人,我这中国医学院毕业的人都搞不清楚。至于现在医学院的基础医学和预防医学是培养什么样的职业人?不知谁能说得清,美国人不会有耐心的搞懂这些区别,所以你不是临床医学,他就不让你考。
  我有在中国做麻醉的朋友,他的单位没有麻醉博士,现在的时髦,想升职就得有顶博士帽带一带。所以他读了一个基础课的博士。如果他想来美国考医生执照,他还是得靠他的临床学士学位,他的那基础课的博士是可以到美国做研究,却不能考医生执照。至于有的医生拿的是临床硕士,博士,我想他们是可以到美国考医生的。
  其实除了美国,加拿大和非律宾,英国,苏联,欧洲,印度,香港等国家的医生都只有学士学位,只是这些国家的教育系统很规范化。像中国这样,医生的教育程度包括了高中到博士相差甚大的做法,还是很少见的。当然这里面有历史的因素,将来这种不规范的做法一定会归于统一。
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作者:waterstoneI 时间:2006-10-11 22:13:00
  to gzmc:
  
  thanks again !
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楼主gzmc 时间:2006-10-12 05:26:00
  To yidao :
  今天我的同事上网,得知他的口试及格了,他狂喜而涕,尖声欢叫。一个几十岁的大男人,哭得鼻涕眼泪一起流,真是难为他了。可见这考试给他的精神压力有多大啊!
  对不起了,你暂时没有机会替他考口试了,下次再看看吧!不过我还是谢谢你啦,也替我的同事高兴,世上无难事,只要有心人。我知道他在考试前是很努力读书学习的。
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作者:vivanova 时间:2006-10-13 12:20:00
  恭喜你的同事~~~
  请继续~~~~~~
  超喜欢你的帖子
  另外问问,你上面说的美国医生年收入50-100万是美金吗?还是折合了人民币的价钱?不好意思问这种弱智问题~~
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楼主gzmc 时间:2006-10-14 08:11:00
  To vivanova:
  谢谢你的鼓励。
  美国医生的收入当然是以美金计算。不过,年薪50-100万美元的医生应该是极少数,请不要把这个数字当成大多数美国医生的年收入。
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楼主gzmc 时间:2006-10-14 08:16:00
  我在上面提到过:麻醉专科的笔试及格率约60-70%,口试及格率约70-75%,也就是说,每年只有一半左右的考生能成为“board certified anesthesiologist”。不过,那些不及格的麻醉师会再次参加考试,因此,总的来讲,及格的麻醉师应该超过50%,事实上,上级要求某个住院医生培训基地毕业的医生,在五年内至少有70%能考过专科文凭。否则,上级会取消这个住院医生培训基地的资格,原因是:如果你培养出来的大部分医生无法考过专科文凭,也许是你教得不好,没资格继续当老师。所以我们这些当老师还是有任务和责任在身的。
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楼主gzmc 时间:2006-10-14 08:24:00
  还有一件事我想提一下,Steven的这件事,由于麻醉师没有犯错误,所以他被告上法庭的机会不高,就算他被告了,输的几率也会很低。但是口试中的那位病人,有恶性高热的家族史,有症状(高热),麻醉师认为他患恶性高热的几率不高,既不采取预防措施也不用特效药进行治疗。如果病人真的死于恶性高热的话,这个麻醉师肯定被告,输的几率也很高。
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作者:cal25 时间:2006-10-15 01:41:00
  呵呵,好久没上网了,看来美国还是挺重视中国的医学院校的,名单挺长的,可惜有不少的教学能力却不怎么样。中国有许多的MEDICAL UNIVERSITY,美国应该不会有这么大的噱头吧,COLLEGE就差不多了吧?
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作者:wyhfxb 时间:2006-10-15 05:19:00
  长知识 嘿嘿 谢谢楼主先
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楼主gzmc 时间:2006-10-16 05:38:00
  如果你看到招聘麻醉师的广告,这些广告总是强调自己的单位没有外伤和心脏手术。心脏麻醉师的工作强度大,时间长,很劳累而工资比一般麻醉师多不了几个钱,所以很少住院医生愿意去做心脏手术,更少主治医生愿做心脏手术。所以这些医生一考到心脏手术的问题就只好背书了。另外,显然有很多医生的工作范围不广,见识少,似乎除了全麻和镇静麻醉外,不懂得别的技术。有的医生认为硬膜外和腰麻是不能做小肠梗阻手术的麻醉,麻醉不可能达到足够的平面,病人会感到很不舒服。我想,在中国时医生用硬膜外给胃切除术做麻醉,你们还没见过吧?前几年,神经阻滞在美国还不流行,我回中国时向中国麻醉师请教,学习如何做神经阻滞来做麻醉。他们扩大了我的行医视野,我心里很是感激。那些见识少的医生往往有整体知识缺陷的弱点。
  即使是口试练习,我可以看见考生们个个神色凝重,心情紧张。有的人错了一个问题,下面的错误就如排山倒海似的,哗啦哗啦的乱七八糟。我曾和一些考官(他们可是真正的,我这是假的)谈过这考试,提起有些医生是有知识的,只是临场发挥不好,被你们fail掉了,并不公平。他们的回答是:临床中我们都会遇到危急情况,如果你张皇失措,做出错误的决定,病人就受伤害了。我们需要的是拥有完整知识,任何情况下都能镇静自如,在错综复杂的环境中掌握重点,知道处理的先后次序,懂得冷静为病人做出正确决定的医生。
  
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作者:vivanova 时间:2006-10-16 15:27:00
  28岁的人了,如果不考虑学费的因素,有没有机会去美国从头开始学医?(国内本科不是医科)?
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作者:gzsums 时间:2006-10-16 23:45:00
  作者:vivanova 回复日期:2006-10-13 12:20:00
  
    恭喜你的同事~~~
    请继续~~~~~~
    超喜欢你的帖子
    另外问问,你上面说的美国医生年收入50-100万是美金吗?还是折合了人民币的价钱?不好意思问这种弱智问题~~
  
  作者:vivanova 回复日期:2006-10-16 15:27:00
  
    28岁的人了,如果不考虑学费的因素,有没有机会去美国从头开始学医?(国内本科不是医科)?
  =====================================
  
  这位朋友眼光独到呀。
  
  呵呵~
  
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-17 07:11:00
  To vivanova:
  我的三位同事的故事。
  这位医生年轻时在大学读了一些学分,就去读烹调学校,毕业后到餐馆当厨师。大约三十岁左右,他不想当厨师了,于是他回到大学,修完了医学院的必修课程和拿了学士学位,考了医学院入学考试。他读完了医学院,完成了住院医生培训,42岁才成为麻醉主治医生。
  这位医生以前是护士,又读了护士研究生学位,成了护士执业者(nurse practitioner).她对自己的工作不满意,最终考上医学院,现在是我们科室的住院医生。她的大孩子20岁,小孩子17岁。我不知道她多少岁,大家不妨猜一猜。
  这位医生毕业于苏联的医学院,当他是第一年住院医生的时候,他的大儿子已经27岁。他当年是多少岁,大家再次猜一猜。他现在是主治医生了。
  美国是机会的天堂,又是自由竞争的世界。只要你肯努力,一定会有机会的。
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-17 07:17:00
  有一个50多岁的美国白人来做练习,我感到很奇怪。他告诉我,他当了20多年的麻醉主治,累了,停止工作两年多。朋友说你呆在家里干什么呀,现在麻醉的行情好,回来吧。他没有麻醉特考文凭(许多年前,大多数麻醉师都没考这个文凭)。为了获得资格参加考试,他到麻醉培训单位工作两年,年薪三万五千美元,少得可怜。他考过了笔试,现在来考口试。我和他练习时,发现他的知识水平不高,回答问题漏洞百出,他要很好的运气才能口试及格呢!我为他祈祷。可见,当了二十多年的麻醉主治并不能保证你有深厚的专业知识,学无止境啊!
  你想口试及格,书本知识必不可少,临床经验也很重要,还有一个相当重要的是,presentation (呈现,展示),你要向考官们证明你有专家的能力,不是一个书呆子,这就涉及到如何正确回答问题,也就是如何正确处理临床问题的能力。我的看法是:你想口试及格,背书所得的知识占三分之二,presentation占三分之一。口试涉及到的问题囊括了麻醉的各个领域,例如:平均动脉压是50毫米汞柱,那病人的收缩压和舒张压大约是多少?考的是平均动脉压的计算公式;法乐四联征(Tetralogy of Fallot)的病孩要做扁桃腺切除术,考的是这疾病的病理生理与麻醉的关系;膝关节手术要阻滞哪几条神经?(你想做全麻或腰麻都不行),给你一个血气分析和吸氧的浓度,问你这病人的肺泡气-动脉血氧分压差是多少,考的是计算这分压差的公式等等。你要把所有的知识都背得滚瓜烂熟,考官漫不经心的提问题,你随口应答,干脆明了,不能够用“呃,哼,可能,大概,也许”等等拖泥带水,不肯定的回答。我的一位同事的考试题目是二尖瓣狭窄替换术的手术,由于美国对风湿病的预防措施做得好,二尖瓣狭窄是罕见病,基本上是发生在来自外国的移民身上,我这位同事在她的住院医生生涯中就从未做过这种手术,也未见过这种病人,凭着背书,她顺利地通过了口试。所以不背书是无法正确地回答问题。会背书了,还要懂得向人们呈现(present)你有知识的一面,说起话来头头是道,什么指征啊,适应症和并发症啊!各种药物和治疗的利和弊(benefit and risk),还有最新的文献报道,一一道来,言辞准确,态度稳重而充满自信,使同事和病人对你的能力有信心。
  也许有人说,会背书并不等于你有能力做麻醉?但是罕见的病例在临床上不一定碰得到,而我们又要当这个顶天立地的英雄,只好使用书本知识。前几天我值班时,要做一个早产儿的手术。这孩子是不足月就出生的双胞胎中的一个,出生时体重才800来克,患有肠坏死,作了肠切除和肠造瘘的手术。现在他的体重1900克,不知为何,他的肠子从瘘口跑了出来,要再次给他做手术。老实说我曾在儿童医院当了两个月的住院医生,平时也做一些儿科手术,加起来儿科手术做了超过1000例,这么小的孩子也只做过一两例,能有多少经验?不过现在我要当英雄,赶紧把读过的书在大脑里转一次,体重多少,血容量应是多少,补液量应是多少,每种药的药量,什么是正常的生命体征,手术中的监测。想了一想,对自己的记忆不太放心,赶紧拿本教科书来对照,发现自己的记忆与教科书有少许差别,没有原则错误。 就是这样,小心翼翼把手术完成,阿弥陀佛,一切顺利,外科医生和新生儿重症病房的医生都没抱怨,自己也就放下一块大石头。
  口试的过程给我带来了很大的压力和收获,它教会我如何在最困难的临床处境中求生。书本知识是千百年来无数医生临床经验的结晶,各种药物和操作的指征是多项科学研究,全盘分析了所有的数据,考虑了利弊之后得出来的结论。在考虑如何为病人提供最好临床服务的过程中,我们要根据病人的临床情况,把最新的研究和各种医治方案中的利与弊进行衡量,选择最合理的治疗决定。当然,我们常说:“Sometimes there is no winning situation no matter what you do.” 我们只能尽力为病人选择最佳治疗方案,同时我们都认识道,“最佳治疗方案”只是相对的,不是绝对的。

  
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作者:vivanova 时间:2006-10-18 11:04:00
  作者:gzsums 回复日期:2006-10-16 23:45:00
  
    作者:vivanova 回复日期:2006-10-13 12:20:00
    
      恭喜你的同事~~~
      请继续~~~~~~
      超喜欢你的帖子
      另外问问,你上面说的美国医生年收入50-100万是美金吗?还是折合了人民币的价钱?不好意思问这种弱智问题~~
    
    作者:vivanova 回复日期:2006-10-16 15:27:00
    
      28岁的人了,如果不考虑学费的因素,有没有机会去美国从头开始学医?(国内本科不是医科)?
    =====================================
    
    这位朋友眼光独到呀。
    
    呵呵~
  =================
  眼光独到?不懂你的意思,这位朋友联想丰富阿
  呵呵~
  
  看到GZMC的帖子后,一次和朋友聊天,我说美国的医生比国内待遇好太多了,有些医生甚至能赚到50-100美元一年,结果他说这不可能,应该是换成人民币的数字,所以我来确定一下~ 现在看来,如果是人民币的话,那应该是美国刚毕业的学士的薪水。
  
  第二个问题是我自己在做梦拉,从小就希望能做医生,尤其是外科医生。结果遭到了全家人的反对,(我家2个医生,一内一外,还有一个护士长....)说女生当医生太辛苦,想干外科更是没戏!虽然我不打算参考他们的建议(青春的梦想啊,哈哈),但是他们命好,在他们的诅咒下我成绩不够考上一流的医学院(小医学院等于白念),所以改行了,现在做金融。所以为了儿时的梦想问了这个问题,算是给自己一个安慰吧,其实别说去学医了,学费没戏,美国我都去不成。
  至于眼光独到,自己倒没觉得,只是梦做得太深了^^
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作者:cal25 时间:2006-10-20 01:51:00
  
  怎么不继续了
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作者:cal25 时间:2006-10-20 01:52:00
  
  有英国的行医执照,是不是就可以在美从业了
  
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楼主gzmc 时间:2006-10-20 02:22:00
  许多麻醉医生都同意下面的观点:对于大多数麻醉师来讲,考麻醉专科文凭的时候,他们的专业知识达到顶峰(考试后很多人都减少读书时间了),成为主治医生的3-5年内,麻醉技术达到自己的顶峰。以后相当一段时期他们的技术会停留在高峰,然后慢慢的往下滑。年龄和身体状况都会影响工作技术水平,毕竟麻醉工作还是很讲究体力和反应的。那些表现不好住院医生的顶峰水平是很低的,不会随着工龄的增长而提高。这一点也许和别的专业不同,不过哈佛大学的一项研究说医生的水平和主治医生的工作年数成反比,这应是对主治医生的一个整体评价。当住院医生时,人人都要看书学习,为考过专科文凭而奋斗。一旦所有考试结束,大家惰性发作,集中精神给病人诊治挣钱,忽视了学术上的学习,知识过期而跟不上新的进展了,水平就掉下来了。
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楼主gzmc 时间:2006-10-20 02:34:00
  To cal25:
  有英国的行医执照,是不是就可以在美从业了
  The answer is: No. They have to take USMLE.
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楼主gzmc 时间:2006-10-20 02:40:00
  To doc_四海为家和你好独:
  The following is written for you.
  
   老医生的问题
  
  前面提过麻醉师/医生的技术水平会随着工作年数而降低,这是这么一回事呢?下面我再次摘录黄光中医生的“缘分”的一个片断。
  黄光中医生到了一间只有80个病床和四间手术室的社区医院进修休假。这医院除了神经外科手术和开放心脏手术外,提供所有医疗服务。
  “大部分的麻醉医师和内科医师都趋向于形成一种常规,用住院医师阶段学到的知识来处理病人。只要结果是让人满意的,麻醉医师就不会去主动改变这套常规。渐渐地,他会对自己的工作感到骄矜自满,除非有新知识的灌输或者有尝试新技术的动力,他很可能日复一日年复一年做着同样的工作停滞不前,最后成为一名对工作感到厌烦的医师。这样的事对医生来说并不稀奇。没有新知识就没有进步,这个规律也适用于整个人生。对大部分人来说,知识积累是在正式的学校教育中完成的,通常是生命的前18-22年,专业人士可能会比其他人在学校里多花4-8年。一个人成家立业之后,通常就不会把学习把在首要位置了。”
  在这间社区医院里,“除了产妇分娩时会用到蛛网膜下腔阻滞麻醉,这所小小的社区医院很少在其他场合使用局部麻醉。有一回,有一位难产的病人因为胎儿窘迫需要做剖宫产分娩,我终于说服了产科医师,让我插上硬膜外导管进行阻滞麻醉,结果相当成功,这消息很快就在医院里传开了,但我想那一次的成功不仅带来了喜悦,也为医生里的麻醉医师平添许多烦恼,因为对他们来说硬膜外麻醉比较复杂,而且也会增加产房护士的工作量。所以我为那些护士示范了如何对使用硬膜外麻醉的产妇进行监护,并为那些很久没练习过硬膜外麻醉技术的麻醉医师安排了“充电课程”。要求这样一个资源有限的小医院,开展一项技术含金量较高的临床医疗服务,似乎是有点不切实际。然而,在我离开这费尔班克斯(医院)两个月之后,大家都因为能具备硬膜外麻醉的技术以备不时之需而甚感欣慰。硬膜外麻醉已是当今产科中常用的技术,事实上,许多见多识广的产妇都坚决要求在分娩时采用硬膜外麻醉。”

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-20 19:26:00
   医学的发展日新月异,在我的感觉中,外科技术的变动最大。技术的发展像波浪一样上下起伏,变化不停。例如,开始外科的手术简单,后来手术种类不断增加,切口越来越大。一位来自南朝鲜的病人,40年前因肺结核作了部分肺切除手术,伤疤从肩胛骨的上缘一直到胸前。这种切个大口子来做手术的做法已过时了,现在许多手术是用内窥镜的方式作手术。我们就是用内窥镜的方式为这病人再次做胸部手术,只是在胸部开几个小口子。这种技术,许多年老的外科大夫根本没学过,他们年轻时也没有电子游戏机来训练他们看着电视荧幕,手拿着控制器来控制荧幕图像变化的技术。可是病人到医生办公室看病时,往往会问医生这手术将如何进行?你告诉病人,我还是会在你的身上开个大口子来做手术的做法根本行不通。他们只好去学内窥镜的手术,人老眼蒙,学习新的技术谈何容易?在我们医院里,不少老年外科医生只好靠住院医生帮他们做手术,就是这样,他们还是混不下去,有的只好退休了。
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作者:佩蕊 时间:2006-10-21 19:04:00
  我一气呵成看完了所有的帖子,感觉眼睛有些疲劳,但是收益很大。感觉到在美国做一名医生的辛苦和不易,对待科学一丝不苟,对待生命倍加珍爱。相比之下我们与之差距很大,特别是我们县级的医院更是无法与之相比。我们有的医生大学都没考上,靠关系自费上了医学院,毕业后又靠关系进医院当了医生,工作三年了医嘱还不会写,只知道如何开提成药,能拿多少回扣,这样的医生简直是拿病人的生命当儿戏。
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作者:子易521 时间:2006-10-21 20:38:00
  hehe,继续学习
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楼主gzmc 时间:2006-10-21 21:47:00
   在麻醉科方面,黄光中医生提到了,当地麻醉师一成不变的给病人做麻醉,一种他们不熟悉的麻醉技术居然给他们添了烦恼。在我们科室里,也有麻醉师拒绝学习新的理论和知识,更不愿意施行新的技术。海伦麻醉师工作三十年以上了,她不愿使用新技术的理由是:我当麻醉师这么多年,也没太多的并发症,干得好好的,为什么要改变我的做法?可是一个医生,只满足于常规的工作,这要求也太低了吧?过去的病人术前术后都住院,医疗当中的许多观念和现在都不同。举个例子来讲,以前的医生认为,术后病人的疼痛是正常的,你就顶着吧!现在的观念认为术后疼痛可引起各种并发症,包括心血管系统的并发症,例如心率加快,高血压,心肌缺血甚至心肌梗死。所以在手术前我们就考虑到手术后的止痛问题和其他与手术麻醉有关的副作用。再加上,现在美国70%的外科手术病人术后麻醉恢复后当天就回家了,因此,使用短效的麻醉药物,让病人在术后很快的恢复精神正常,止痛止呕都是麻醉工作应考虑的重要部分,这样让病人能有一个平稳的术后恢复过程。当你看看麻醉的发展,也可以看到麻醉技术的使用也像波浪一样,上下前后的动态式变动。很久以前,用乙醚做全麻,病人自主呼吸,麻醉深度要掌握得很好,当时做气管插管是很罕见的,要有指征才能做气管插管,大概是麻醉过程中出现并发症的补救措施。手术中也用大量的局部麻醉。后来仪器的发展,呼吸机的普及,气管插管来做全麻成了麻醉技术的主要部分,几乎大部分手术是用这种技术来进行的。现在,腰麻,硬膜外麻醉,神经丛麻醉又开始占上风。那些多年来只做气管插管全麻的医生,还要再次学习这些操作技术,这对他们是一个挑战,有的人就用抗拒的形式。海伦麻醉师就是其中一位。麻醉主任和海伦麻醉师谈话多次,要求她根据目前的研究,学习和使用研究和指南建议的做法。她坚决不听,我行我素。她是高年资医生,辞掉她并不容易,但她又坚决不改。最后,主任用了些不太光明正大的手段(值班时间的安排;一旦有病人抱怨,把这事情搞大,弄得满城风雨等等),把她逼得自动辞职。海伦麻醉师并不是唯一被迫辞职的医生,在她之前,有好几位高年资医生不愿改变技术,干脆退休享福去了。
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作者:zhgh_2 时间:2006-10-22 01:16:00
  TO GZMC
  我是一名中国大陆的麻醉医生 ,读了你的贴,收益非浅啊,现在美国又回归到多用硬摸外,腰麻 ,神经阻滞的局部麻醉啊,它的理论基础是什么啊
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楼主gzmc 时间:2006-10-22 03:57:00
   腰麻,硬膜外麻醉,神经丛麻醉的好处:
   术中病人的全身用药量少(全麻病人当然是全身用药的啦),这样术后病人清醒快,回家早,医院费用会减少(麻醉复苏室是ICU,护士病人的比例是1:1/2/3)。还有,这些技术的术后止痛比口服或静脉注射吗啡类药物要好,嗜睡,恶心呕吐比较少,病人可以早些恢复日常活动,这样会减少深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的可能性。现在人口老化,老人做很多关节手术,这些术后病人的关节要保持运动(被动和主动),想象一下活动这些术后的关节,没有有效的止痛病人能受得了吗?
  当然我所说的这些麻醉又占上风是相对过去几乎大多数手术使用全麻技术而言,并不是说我们不做全麻了。
  一次我要做膝关节置换术的麻醉。这是病人的第二次膝关节手术,上次他接受的是全麻和术后吗啡PCA。这次我建议他做联合腰麻硬膜外麻醉,但我同时把并发症告诉他,他的第一反应是做全麻好了。我问他上次手术的术后过程如何?止痛还可以吗?如果做联合腰麻硬膜外麻醉,止痛效果会好很多,他想了一下,说到上次术后用吗啡仍然痛得很,所以这一次他改变主意不做全麻了。后来他的手术室用联合腰麻硬膜外麻醉,术中用些镇静药。后来我去做术后随访,他对硬膜外止痛非常满意,说道:“I do not feel anything.”

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作者:zhgh_2 时间:2006-10-22 15:03:00
  谢谢 现在国内倾向做全麻,可能有医院为了经济效益的考虑,不过局麻效果不能百分百,国内现在患者对医生的要求比较高,现在胆囊切除也不做硬摸外了
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楼主gzmc 时间:2006-10-22 21:42:00
   局麻效果确实不是百分之百,和病人术前谈话都提到全麻的可能性。但是,我们的局麻确实是越来越普遍。我提过我以前要回中国学局麻,现在很多美国麻醉师也要学习和练习局麻。尤其是刚毕业的骨科和血管外科的医生,他们总是要求我们为病人做局麻。可见在那些训练这类医生的基地医院(都是教学医院,做大量的骨科和血管外科手术)麻醉师为病人做大量的局麻。局麻是手工的技术,做一例两例根本不能说会做,这就是为什么很多高年资医生拒绝学习的原因。我总是认为,知识/技能是越多越好,这世界上那么多的技术和研究,我们学都学不完。我只得好好学习,天天向上。
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作者:十日春寒 时间:2006-10-24 16:42:00
  正在看GREY’S ANATOMY,PILOT里就不断说WELCOME TO THE GAME.而HOUSE里又是一个个不按教科书生病的人...
  看了文章再联系电视,更生动了!
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作者:吴将周郎 时间:2006-10-25 23:48:00
  gzmc:
  
  你是一位了不起的专家!很感谢你在这里让我们大开眼界!你的这个帖子对提高我们这些基层麻醉医生的技术很有影响力!
    
  我是一个小医院的麻醉医师,工作中遇到些问题,想您请教一下:
    
  4例陈旧性会阴裂撕伤(三度)在我做的骶管麻醉下行阴道紧缩+会阴修补手术;术后次日病人诉骶骨及尾骨区域疼痛,而穿刺点以及附近没有感染发炎的体征,按压骶骨及尾骨区却对疼痛没有影响,疼痛持续数天,皆消退.而麻醉穿刺都很顺利,麻醉药物为1.5%盐酸利多卡因+1:20万肾上腺素,总量20ml,一次注入骶官腔,麻醉效果佳.  关于术后骶骨及尾骨区域疼痛问题,妇科也和我们麻醉争论了几次,总说麻醉有问题,我觉得可能是因为手术区切口的疼痛和骶骨尾骨区的痛觉神经都经过脊髓骶段,从而引起"牵涉痛".穿刺损伤不可能有这么严重!  我去查了局部解剖,没能找到直接的证据来证明我的观点,也没有依据来说明麻醉的问题.
    
    我说的"牵涉痛"是否合理?你觉得是什么原因通过什么原理引起术后骶骨及尾骨区的疼痛的呢?  

 


 


 


  郎在天涯

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作者:子易521 时间:2006-10-26 16:32:00
  dddd
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楼主gzmc 时间:2006-10-27 21:31:00
  To 吴将周郎:
  Sorry to reply late. I worked from 7 am to 9:30 pm yesterday and I will work 24 hour today. I have to go home to write Chinese in my old computer(I bought it in 1995) tomorrow. If I can get some sleep tonight, I might be able to do it. Otherwise, I will go to bed as soon as I get home. Just wish me luck tonight.
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作者:吴将周郎 时间:2006-10-27 23:06:00
  To gzmc :
    你老前辈已经做得很好了,希望没有大人你的生活.在下英语不是不好,而是很不好;太羡慕你的英语了!更羡慕你渊博的学识!
  
  我也有好多24小时值班的时候,不过我们做的都是难度大的麻醉,的确比你要轻松多了.
  
  希望你在保障病人的安全的同时也能保障自己的休息!
  
  像你这样的人才,上帝也会保佑你的!
  

 

 

 

  郎在天涯

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作者:吴将周郎 时间:2006-10-27 23:19:00
  再请教gzmc:
  
  我们这里芬太尼的说明书上说哮喘病人禁用,而现代麻醉学第三版说可以用,用了还可以缓解哮喘呢!阁下认为如何呢?
  
  
  
  

 

 

 

  郎在天涯

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作者:吴将周郎 时间:2006-10-27 23:23:00
  你老前辈已经做得很好了,希望没有大人你的生活
  
  
  抱歉,是"希望没有打扰你的生活"
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作者:neurojun 时间:2006-10-27 23:29:00
  累了一周,上来冒个泡儿,支持一下!
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楼主gzmc 时间:2006-10-29 02:40:00
  To 吴将周郎:
  
  我们只为疝气修补术的儿童做骶管麻醉,是为了术后止痛用,我本人从未在成年人身上做过骶管麻醉,从经验来讲,我还得向你学习。
  我问了高年资的医生,很多年前,最小的腰麻针是22号,这样,腰麻后头痛的机会很高。所以他们用骶管麻醉做肛门阴道手术。后来腰麻针有25,26,27号,头痛的可能性很小,肛门和阴道的手术就用Saddle block(腰麻的一种),因此,骶管麻醉几乎消失了。为成年人做过骶管麻醉的医生也没见过你所说的并发症。然而我还是查了有关医学文献,骶管麻醉的一般性并发症没有如你叙述的。
  我回中国的医院,那里的麻醉师带我去看病人。一位硬膜外麻醉后的病人,臀部有一块十公分乘于5公分左右的暗红色斑块,有疼痛,那麻醉师问我可能的诊断是什么,我从未见过这种并发症,当然说不出什么,他们也不知道究竟是怎么一会事。只好叫病人回家,也许时间会使这斑块消失。后来情况如何,我并不知晓。
  把你所说的和那位中国病人的情形比较,似乎有相似之处,而且都是在美国没见过的,也没有文献记载,这有点奇怪。我100%的相信我朋友的麻醉技术,也相信你的技术,可见这事和操作没有关系,那么和什么有关系呢?
  我想起了有关局麻并发症的文献,开始大家都责备操作技术和局麻药,后来才发现并发症是由局麻药所含的防腐剂引起。在美国,利多卡因有静脉用和局麻用的,局麻用的利多卡因不含防腐剂。看到你的帖子后,我想来想去,总觉得这像是由药物引起的,所以抽空打个电话回中国,和麻醉师朋友讨论你的这个问题以及上次我见到过的病例。他提起,那个硬膜外并发症的数个病例是在一段时期内发生,后来就再也没有相同病例了,他还提到,他们用的利多卡因没有分开静脉用或局麻用,他也有和我相同的怀疑:这并发症和药物有关(防腐剂?),当年他们出现的几个病例可能与相同批号的药物有关,但是,事过境迁,他们已不能检查当时用的药物。如果你仍能查这批利多卡因批号,看看这些病人是否使用同一药物,可能的话,不妨查查药物的具体成分。
  很抱歉,我不能回答你的问题,只把自己的一点想法提供参考,希望对你有帮助。
  关于芬太尼的问题,我查了Physician Desk Reference,查了我们的教科书(Miller),没有看到芬太尼与哮喘发作有任何关联。我们在临床上,也对哮喘病人使用芬太尼。如果中国的药物说明书上提到芬太尼不应用在哮喘病人身上,不妨向说明书的著作者寻求参考文献,看看他们使用是哪一篇文献的资料。没有资料的话,他们的说明就没有任何价值了。
  
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作者:吴将周郎 时间:2006-10-29 23:02:00
  To gzmc:
  
    非常感谢您的帮助!
  
    关于利多卡因是否含防腐剂,我还没有去查,说明书上是没有说这个问题.但是同样的利多卡因,我们这几年经常用于硬膜外麻醉,也没有一例类似的病例;而且这几例骶管麻醉缺多数都发生这样的问题,而且其他手术(比如痔疮手术等)的骶管麻醉却没有(我做的这几年从来没有发现这样的情况)类似的病例发生;所以我认为防腐剂应该不是重要的怀疑对象,从而认为是手术部位的疼痛引起.而妇科的却说:"我们在其他麻醉方法下做这样的手术也没有这样的并发症",她们这帮妇人说的话是一天一个样,我才不信她们的呢!不是我在搞性别歧视,而是日久见人心.

 

 

 

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楼主gzmc 时间:2006-10-29 23:50:00
  To 吴将周郎:
  So this complication only happens in the surgery of vaginal repair, is that right? Is this statement (而妇科的却说:"我们在其他麻醉方法下做这样的手术也没有这样的并发症")true? If this is true, you should provide other anesthesia to patients so that this complication would not happen again.
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楼主gzmc 时间:2006-10-30 00:17:00
  “这几例骶管麻醉缺多数都发生这样的问题“ can you do some analysis for those cases: dates sequence, surgeons(any technique difference between surgeons), patients’ pre-op condition, age, operation, duration, medication and its lot number, symptoms(any thing different from patient to patient)? Maybe you can figure out something. You let me know what you find. I am very much interested in what happens to those patients.
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作者:vivanova 时间:2006-10-30 14:54:00
  不好意思,比较长。是不是输液过快引起的阿?
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作者:吴将周郎 时间:2006-10-30 21:50:00
  To gzmc:
   我是今年才开始做"阴道紧缩+会阴修补手术"的麻醉的,以前都没有做过这手术的麻醉,以前做骶管麻醉都是会阴部位的其他手术(如痔疮手术,尖锐湿疣等),但是以前都没有发生这样的并发症.麻醉效果消退后,手术切口疼痛是必然的,而且这些部位的神经丰富,疼痛很敏感.我一直怀疑是手术区切口的疼痛和骶骨尾骨区的痛觉神经都经过脊髓骶段,由于"牵涉痛"的原理而产生了骶骨尾骨部位的胀痛感;我自己去病房认真了解了第一例这种并发症的患者:见骶骨尾骨区无红肿,无压痛,也说明骶骨尾骨区没有感染和相应的损伤,我认为疼痛的来源不是这里,而是来源于切口.病人诉"疼得不能翻身",我将她本来侧卧转成平卧,病人急呼疼痛,但还是翻过来了,但双腿曲屈并且不敢并拢,当时阴道里面是填塞有纱布条的,如果将双腿伸直并拢,阴道里的纱布条就会更受压,也将压迫手术切口,当然会更痛,体位由侧卧变平卧当然会引起到手术切口被牵拉和压迫,疼痛当然就随之而来.给予PCIA后明显轻松了.手术后大概七八天(具体忘记了)骶尾部的胀痛消失了,而这时候估计也是手术部位的组织也基本修复了吧,这是不是也映证了疼痛来源于手术切口呢?我也只是猜测了.    
     由于我们经常都很忙,疲劳仗打得火热,也不知道哪天是否会出大事!后来的几个病人我也没有时间去看了,剧了解也和我说的疼痛部位一样,也呈胀痛样,但不是我看见那个那么"剧烈",其他就不是很清楚了
    
  
  美国的医师学习的基础知识(比如解剖,生理等)应该比我们强得很多,所以关于牵涉痛你们更懂; 我们学的时间太短, 故而向你们讨教. 听说你想到中国学局部麻醉,不是很必要吧,都操练就行了;中国的局部麻醉的确用得很多,我们以前的大部分手术都做局部麻醉的.如果你想了解,可以到http://www.dxy.cn/bbs/
  那里有更多的中国麻醉高手.
  

 

 

 

  郎在天涯

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作者:吴将周郎 时间:2006-10-30 23:21:00
  vivanova :非常同情你的不幸,但是我们也不希望这样.
  
  
  建议各位同行都不要对vivanova 的问题发表评论!
  
  包括  gzmc  ,这里的法律不是你想象的那样,不要让这样的事情来祸害医疗行业了!!!
  
  
  中国的医疗事故处理办法是把我们医务人员当成神来要求的,我们当不了神医就是犯法!就该下地狱!就是魔鬼???
  
  
          一部荒唐的法律!!!!!!!!!
  
  这荒唐的法律是目前医患矛盾的重要根源之一.
  
  朋友们:  假如你是一个医生,你在这样的环境下,你还能安心地救治病人吗?你还有多少精力来提高业务水平?你敢不多花点精力来回避风险吗?你能为了一点点生活费去做有可能造成巨额赔款的事情吗?你的孩子死了,你痛心.你的孩子的生命比我们医务人员的生命高档点吗?我们医务人员的生命正在被这部荒唐的法律摧残着呢!我们自身都难保了,还拿什么来保你的孩子???
  
  

 

 

 

  郎在天涯

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楼主gzmc 时间:2006-10-30 23:54:00
  To vivanova:
  Sorry to hear what happened to that child, however, I am not a pediactrician and I am not the right person to answen your questions.
 
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楼主gzmc 时间:2006-10-30 23:59:00
   老医生的问题(continued)
   但是并不是所有的老医生都是像海伦麻醉师那样,坚决不学新的理论。柯曼麻醉师是医学院终身教授,在肌松剂方面发表多篇论文。他说过,以前我们做麻醉,根本没有严格执行术前禁食的做法,也没出什么事,没有病人发生过吸入性肺炎的事件。但是时代不同了,我不会再做我以前做过的事。是的,现在病人的医疗服务质量大大提高,并发症死亡率大大减少,所有这一切,都是一代代医生细心研究,医疗技术和科技发展,各位医生不懈努力的结果。我们这些当医生的,学无止境应是座右铭。
  也许有人认为我们的做法不近人情,高年资的医生也要逼走,我想这是美国文化的一部分。我的孩子在唐人街工作过,老板是中国人,后来他到美国人的公司工作。他对这两种文化有如下评价:中国人比较讲情面,只要过得去,不会轻易撕脸皮,美国人讲的是公司制度,按照公司的要求工作,你的工作很稳,但是你的表现不如意,又无法改善,皇帝老子都无情面可讲。但是中国人那种“过得去”的工作要求,工作的质量和数量(production)也就是“过得去”,能有高质量的产品和高产量的运作吗?所以哪一种做法比较好,大家见仁见智。
  美国讲究尊重人,中国讲究一个尊重老人。一字之差,分别甚大。尊重人是不分年龄,性别,众生平等(当然真正能否做得到那又是另外一回事)。照顾某人的条件主要是看那个人的能力,而不是年龄。公共汽车或地铁靠近门口的座位上写着这样的英语:Priority seating for persons with disability(残障人员座位),这座位是留给残障人员的。如果你的年纪大,走不动了,要轮椅来帮助行走,那就算残障,受到法律的保护,否则你没有任何特权。事实上一些百病丛生的病人年纪并不一定很大,而某些老年人身体很好,70岁跑马拉松的大有人在。而尊重老人是尊重年龄,和那老人的人品知识毫无关系。年龄也成为本钱,成为人品低下,拒绝接受新事物的保护伞。某些老医生不肯学习,工作质量自然不高,把他们留在单位对病人对医院都没有好处,只好请他们离开。在我们单位里,有几位65-70岁的麻醉师,觉得退休在家没什么意思,他们的思想和技术与时代同进,加上四五十年的临床经验,现在仍然继续工作,我有问题还会去请教他们。我知道有一位内科医生,今年97岁,刚刚退休,我想我可没有那么长命来工作到97岁啊!

  
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楼主gzmc 时间:2006-10-31 00:05:00
  To 吴将周郎:
  Thank you for your advice.
  We still do not know what is the cause for the post-operation pain after vaginal surgery and caudal block. that is why we need to spend time and do more cases for the reseach purpose. you might be the right person to write an article about these cases and publish it on medical journal.
  Good luck!
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楼主gzmc 时间:2006-11-01 09:28:00
  老医生的问题(continued)
  
  下面我叙述一些美国医疗史中的故事,这些故事是看书时大脑里记下来的,可能有记错的地方,应该没有原则上的错误。
  1799年美国总统华盛顿得了咽喉炎(现代医生认为他是得了链球菌的感染),当时的医生认为疾病是由血液中“demon”(恶魔)引起,流血可以把恶魔排除。于是他们为华盛顿放血,在24小时内,医生从华盛顿的静脉里抽取了9品脱(约4,252毫升)的血液,尽管我不知道华盛顿的体重,一般人的血液量约5,000毫升,谁都无法承受这样的出血量,就是这样,御医们“杀”了美国的第一位总统。不过,御医们还是有正确的地方,现在我们已经知道人生病时会有“菌血症”,“病毒血症”。只是这样的“放血”,在把恶魔排掉的同时,也送掉了一位历史伟人的性命。
  谈起战争中士兵的死亡,很多人会想到外伤造成的伤亡,但是,美国国内战争(1861年—1865年)中,死亡的士兵大部分(三分之二或四分之三)是死于传染病,例如伤寒,痢疾和麻疹。当时的美国工业并不发达,尤其是南方地区以农业为主,交通工具是两条腿和马车。许多人的活动范围限制在自己的乡村,对外地的传染病没有抵抗能力。当他们离乡背井到了外地,很容易得传染病,甚至病死。小说“飘”的主人翁思嘉的第一任丈夫就是死于肺炎。当时医生能为受伤士兵所能做的手术就是截肢,也没有什么无菌操作的概念和条件,更没有什么麻醉技术。在临时医院里,人们把受伤士兵放在排列好的床上,医生拿着手术刀和锯子为伤兵截肢,似乎伤兵的止痛药物就是吗啡。美国士兵也没有中国关云长的忍痛能力,在截肢的过程中呼天叫地,而医生为士兵作完手术后,拿着同样的刀和锯(不知有没有消毒的程序)为下一位士兵截肢。“飘”里曾经通过思嘉的眼睛来描述过这种凄惨的情形。不过,令人惊奇的是,在如此条件下做的手术,居然有75%的伤兵能存活下来,其余的25%的士兵死于感染和其他并发症。我猜想,这些士兵年轻,体质好,接受手术的士兵应该受伤不太重,能够有足够的抵抗力来战胜感染。也幸亏美国人不是关云长,否则我这麻醉师就要失业了。
  我想现在很多医生会嘲笑华盛顿总统的御医们,谁也不敢让这些御医为自己治病。我想起医生为不同的士兵用同一把手术刀的情形就觉得恶心。可见医学在发展,我们得不断学习,医生决不是越老越好,不学习的医生知识技术都是会过时的。

  
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作者:doctor_airless 时间:2006-11-01 15:40:00
  ^_^,您的帖子太热了,而且您的热情让人感动,一直会支持您!!!我已经是5年的麻醉医生,有家有室,在中国,麻醉医生还是地位比较低的,虽然我在上海的一所三甲医院工作,但是还是深深感到中国麻醉医生以后发展方向的迷惘.在我们这里,外科医生才是病人心目中真正的医生.这是国情,我无法改变.不过中国麻醉医生的水平不近如人意也是原因吧.很喜欢这个专业,因此真的很想有机会出来看看.这是后话!!!努力再说吧.现在想请教前辈个问题.前辈是几岁才考上主治的啊.听我刚刚从MGH学习回来的同事说,那里的住院都最起码是32,33岁,对您的经历很好奇哦!!!
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楼主gzmc 时间:2006-11-01 23:33:00
  To doctor_airless:
  come on, doctor, you do not want me to admit how old I am in the public, right? Please be mercy to an old peoson like me. Just kidding!
  Most doctors from china start their residency at age of older than 30 years old,some are older than 40 years old. Some of my russian friends started their residency at the age of older than 50 years old However, I know a chinese doctor who started his residency at the age of 20s. He immigrated to USA with his family while he was studying medicine in Jinan medical school(Guangzhou). He came to USA during the summer vacation and tried to improve his English. As soon as he graduated from medical school, he studied and passed the USMLE. But he is a rare successful example.
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作者:doctor_airless 时间:2006-11-02 19:04:00
  SORRY啦!只是好奇啊!!千万别那么说!你已经是我的偶像啦!!今天刚刚听了从MGH回来的同事的工作介绍。发现现在在上海其实从硬件,仪器设备上来说和美国其实差距不大了,医疗行业的水平差更多的是人的因素。认识一个北卡的ATTENDING(童川耀医生),每年都会来上海讲学,还是我们科室的客座教授,很受欢迎。LZ还回国吗?或者是等到钱赚的差不多的时候可以考虑一下回来教学啊!我已经28岁了,虽然很想出国看看,作一名外国的麻醉医生感受一下,但是牵挂很多,我决定再拼搏到40岁,如果那时完不成这个心愿就算啦。但中国还有许多22,23岁的有志青年,您可以给他们树立一个坐标啊!其实听我的同事说,在每一家大医院都会有很出色中国医生存在,有的是第一代,有的是第二代移民,但在国内的医生并不知道这些,这也很大程度的妨碍了我们的进步。希望中国医生能够变得很强大!!!
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楼主gzmc 时间:2006-11-02 19:36:00
  To doctor_airless :
  Every year I go back to China to give lectures to anesthesiologists. I am happy to do so because China is my hometown.
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作者:vivanova 时间:2006-11-03 10:15:00
  作者:吴将周郎 回复日期:2006-10-30 23:21:00
  
    vivanova :非常同情你的不幸,但是我们也不希望这样.
    
    
    建议各位同行都不要对vivanova 的问题发表评论!
    
    包括  gzmc  ,这里的法律不是你想象的那样,不要让这样的事情来祸害医疗行业了!!!
    
    
    中国的医疗事故处理办法是把我们医务人员当成神来要求的,我们当不了神医就是犯法!就该下地狱!就是魔鬼???
    
    
            一部荒唐的法律!!!!!!!!!
    
    这荒唐的法律是目前医患矛盾的重要根源之一.
    
    朋友们:  假如你是一个医生,你在这样的环境下,你还能安心地救治病人吗?你还有多少精力来提高业务水平?你敢不多花点精力来回避风险吗?你能为了一点点生活费去做有可能造成巨额赔款的事情吗?你的孩子死了,你痛心.你的孩子的生命比我们医务人员的生命高档点吗?我们医务人员的生命正在被这部荒唐的法律摧残着呢!我们自身都难保了,还拿什么来保你的孩子???
  =======================  
   看到这帖子被删了,我松了一口气。
  
   对不起,引起您的误会。如果给这里干净温和的讨论环境添了麻烦,我由衷地感到抱歉。
  
   其实最初发这个帖子的时候,也是很犹豫的,这个帖子会不会太敏感,引起大家不快,而我本人仅仅是想知道死亡原因,没有什么评论意图在里面,而且这是一条新闻,和我本人没有任何关系。
   后来觉得这得人都很温和,应该不会因为一个两个敏感的东西就破口大骂激动万分,所以还是发了。今天看到乌江周郎的回复,心里感到了压力,呵呵。帖子被删了,我开始幸福了~~~~~
  
   我把它发到一些法医讨论的地方了,也咨询我自己家里的医生,也许我本来就应该这样做。但请相信,我真的无意引起争端。
  
   gzmc,对不起,添乱了,希望不会引起您对我不好的印象。
   超喜欢你的帖子!!
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作者:zhgh_2 时间:2006-11-03 18:55:00
  To gzmc:
   一直看你的贴,想看美国华裔麻醉专家黄光中的“缘分”这本书,不知道英文名字,如果有电子版,可以给我发一分吗?我的E-MAIL,zhgh_1@163.com谢谢,或者提供购买信息
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楼主gzmc 时间:2006-11-04 09:55:00
  To zhgh_2 :
  “缘分”是由中国协和医科大学出版社出版,黄光中写的是英语,我读的是翻译了的中文版。我不知道有没有电子版。我想你可以接触协和医院来买这本书。
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楼主gzmc 时间:2006-11-04 10:01:00
  老医生的问题(continued)
  
  现在我再次摘录黄光中医生的“缘分”的一段来作为这章节的结束语。
  “美国麻醉医师协会从四十多年前开始,就在每年的年会上安排一系列针对特定主题的回顾。“充电课程”和“临床工作坊”已被证实为有价值,高效而且深受麻醉医师喜爱的学习项目,也为学会带来不小的收益。美国麻醉医师学会根本想不到“充电课程”这样的点子会渐渐发展成医学教育的一项重要产业。犹他大学麻醉科的研究课程,已经实施超过了40年,利用瓦萨奇山有一流滑雪场的优势,我们特地将4天的大会安排在2月份,好让参加者在修得合格医学教育(CME, certified medical education)学分的同时,也能有充分的时间体验滑雪的奇妙感觉。如今,美国大部分的州政府都规定,医师必须要有一定的“合格医学教育学分”,才能顺利的每三年更新一次医师执照。多年来泰德. 斯坦尼一直是负责这项研究课程的大会主席,我们每年都有个不同的主题,例如心血管麻醉,儿科麻醉,疼痛控制等,聘请犹他大学校内和美国,英国,加拿大及其它各国在这个领域的权威专家为课程担任讲演者。这个课程的重要成果有:一是为本校资深医师及住院医师提供了绝佳的教育机会。二是提供了和校外学者相互影响的机会,从而使我们的资深医师日后也有机会被邀请去做客串讲座,合作研究或者起码是联络感情。三是轻松友好的气氛让我有机会“赢得朋友并对他人产生影响力”。许多重要人员的招募,包括资深医师和住院医师,都是在这样的环境下孕育的。” 黄光中医师科室对医生进行继续教育的做法和我们科室非常相似,这应该是美国医生继续学习的一种普遍做法。
  我这样长篇连黩的抄袭黄光中医师的文章是由原因的。当我把我们淘汰住院医生的情况发表在网上,一位朋友写道:It seems like lots of residents in your story have some problems, which is not very usual, it takes a lot to kick out a resident from a program. 他是对的,真正被我们踢走的住院医生(如伊朗医生的例子)并不多,被我们用某种办法逼走得会多一点。而且我所描述的只是我这个科室的问题,也许只是个例,但是如果黄光中医师所描述的和我写得有共同之处,那么,也许我所写得有一定的代表性。顺便说一下,我所在的医院离黄光中的医院由数千里的距离,发生在我们两间医院的事情仍然相当相似,这使我感到安慰。

  
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