蝌蚪中医——早期脑梗塞诊断解读(转载)

楼主:蝌蚪中医 时间:2019-04-15 18:29:08 点击:55 回复:0
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  目的

  影像学的目的其实就是诊断,最好是早期诊断,这点对早期脑梗塞的诊断尤为重要。

  先看看卒中溶栓治疗时间窗

  1.美国及欧洲 FDA 批准(具有法律效力):药物溶栓:3 小时以内 rtPA 静脉溶栓治疗,至今唯一批准的药物治疗方法; 机械取栓:8 小时以内。

  2.卒中指南推荐(无法律效力):rtPA 静脉溶栓治疗:3~4.5 小时以内(中国:尿激酶 6 小时以内); 动脉取栓及血管介入治疗:6 小时以内; 研究影像学指导溶栓:一般 9 小时以内。

  中国 2014 年缺血性脑卒中溶栓治疗指南推荐:对于缺血性脑卒中发病 3 小时以内(A 级推荐,A 级证据)和 3~4.5 小时(A 级推荐,B 级证据)的患者,应根据适应证严格筛选,尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。对于发病 6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者,如不能使用 rtPA,可考虑给予尿激酶溶栓治疗。

  说这么多意思请记住患者检查的最终目的是:是否采取溶栓治疗



  CT

  首先我们来看一下早期脑梗死CT征象:
  1.脑组织密度减低
  2.豆状核模糊
  3.岛带征
  4.灰白质界限消失
  5.大脑中动脉高密度征

  在CT上有60%的梗死在3-6小时内可以发现,而事实上24小时内所有的梗塞都可以发现。CT诊断中风的综合敏感性为64%,特异性为85%。
  1.脑组织密度减低

  缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿,进而造成脑组织密度减低,离子泵的衰竭是由于ATP供应不足造成的,脑组织含水量升高1%,CT密度减低2.5HU,下图右侧大脑半球密度减低,非常典型的梗塞,典型的大脑中动脉供血区,同时累及灰白质。



  假如6小时内CT上出现低密度区,则高度提示是不可逆的脑损伤。

  当表现为中风症状的病人在6小时以内CT上表现为脑组织密度减低,代表着更广泛的梗塞范围,更严重的症状,不乐观的临床进程,并且出血的风险更高。

  因此无论何时当看到中风病人出现低密度影,这意味着一个坏消息。

  相反,CT上无低密度影代表一个好的征象。
  2.豆状核模糊

  见于大脑中动脉梗塞,是最早及最常见的征象之一。


  3.岛带征

  岛叶密度减低并肿胀,见于大脑中动脉梗塞,是个非常有意义但又很细微的早期征象(容易漏诊),这个区域非常敏感,因为它远离侧支循环。



  4.灰白质界限消失



  皮质(岛叶外侧缘或豆状核)灰白质界限消失和脑沟变浅

  5.大脑中动脉高密度征

  是大脑中动脉内的血栓或栓子所致。

  左图为左侧大脑中动脉高密度征,右图CTA证实左侧大脑中动脉闭塞。


  15%大脑中动脉梗塞最初表现为脑出血。


  考考大家,下面的图像你发现了什么?


  右侧岛叶低密度,是一个非常细微的异常,提示梗塞的可能,但某些时候很难与老年人的白质病相鉴别,这时我可以通过CTA加以鉴别。


  右侧大脑中动脉闭塞。


  下图中由于病人出现症状首先进行CT平扫检查是正常的,之后进行了CT灌注检查,显示了一个灌注缺损区,进一步CTA检查,显示左侧颈内动脉夹层。



  MR

  MRI能够显示24小时内的80%的梗塞,但是发生在2-4小时内的病灶可以表现为阴性。

  常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度,这是不可逆的细胞坏死的信号。

  DWI是诊断梗塞最敏感的序列,DWI对细胞毒性水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常敏感的。

  下图DWI高信号从左至右依次为大脑后、大脑前、大脑中动脉梗塞。


  再考考大家,看看你发现了什么?


  非常细微的异常,左侧额叶肿胀,与对侧相比脑沟变浅。



  我们看一下DWI的作用,此序列又称为中风序列。


  我们看一下随信号的强度,T2、DWI、ADC值得变化。

  T2在7-30天达峰值。

  DWI在7左右最亮,并且3周内都表现为阳性(DWI在脊髓梗塞中仅会在一周内表现为阳性)。

  ADC在24小时达到最低峰,之后信号开始增高。


  DWI的假性正常

  下图为梗塞2周后,DWI未见异常,T2WI轻度增高,增强扫描可见脑回样强化。


  最初,人们认为DWI上所有高信号代表坏死组织,现在某些观点认为DWI高信号区存在可逆性的损害。

  对比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列,你将会发现DWI的受累范围超过了最终的梗塞区域。


  Perfusion MR Imaging

  MRP和CTP是类似的,结合灌注我们确认哪些存在坏死风险的组织,即所谓的缺血半暗带。



  再来一个病例,大家看看你发现了什么?


  上面的图像是正常的

  我们再看一下其它序列。

  左图DWI与右图灌注图像一致,说明病变属于坏死组织,已经不需要溶栓治疗了。


  另一个病人的DWI和ADC图。


  PWI与DWI完全不匹配,这就是所谓的缺血半暗带。



  溶栓的疗效和安全性,主要取决于以下两个关键因素:1.半暗带大小:发病至治疗时间,缺血程度,对缺血的耐受程度包括部位、侧支循环、预缺血等因素,其中发病至治疗时间最重要,时间越短效果越好。

  2.症状性脑出血风险:治疗时间窗和溶栓剂量,CT 早期脑梗死表现,病情严重(NIHSS 评分大于 20 分、意识障碍),合并高血压,其他如部位、侧支循环、年龄等。

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