一例晚期肺癌患者的治疗半年过程中的影像报告

楼主:乐卜 时间:2020-12-08 19:13:29 点击:69 回复:7
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楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:14:22
  上面肺癌病人初诊时的问诊单:



  一、问诊单
  上次就诊时间:初次就诊
  联系电话:1585-----
  姓名:张XX
  性别:女
  年龄:69
  职业:农民
  婚姻状态:已婚
  身型:一般
  当下及近一年来常居住的地区名称:江苏省徐州市。

  1、病情描述
  ① 以往及现在经医院确诊的有哪些疾病?

  答:肺癌晚期

  ② 所患疾病多久了?

  答:2019年7月确诊,距今11个月。

  ③ 经过了哪些治疗?

  答:从2019年7月到2020年3月吃国产第一代靶向药,2020年3月产生耐药性,2020年4月1号第一次化疗,效果明显好转,5月1号第二次化疗后3天开始剧烈咳嗽,一直延续至今。今天开始吃国产第三代靶向药,甲磺酸阿美替尼片。目前还在医院挂消炎水。

  ④ 哪些病现在比以往在加重或减轻?

  答:现在比之前咳嗽的厉害,去年7月份刚刚确诊肺癌晚期时咳嗽出血,后经过治疗不咳嗽了,从今年5月1号第二次化疗后又开始剧烈咳嗽,未出血,但有时咳嗽的喘不上来气,非常痛苦。

  ⑤ 有哪些慢性病一直在坚持吃西药?

  答:无。

  2、描述你现在感觉最突出的病情症状(自己感觉不舒服的那些反应)有哪些?你当前想解决哪些问题?

  初诊:肺癌晚期,剧烈咳嗽无血有白色的痰,痰较多,癌细胞未转移,近期做CT发现肺部有气泡,有在肺部扩散的趋势,肺部有痰。

  3、每分钟脉搏跳动多少次?中途有停顿现象吗?(自己用手摸着手腕处动脉,对着手表数数)(最好能提供血压值)

  初诊:每分钟脉搏跳动75次,中途无停顿现象。

  4、平时口干吗?爱饮水吗?咽喉痰多吗? 眼干、痒?眼胀吗? 有迎风流泪吗?有慢性鼻炎吗?有慢性咽炎吗 ?

  初诊:平时口干,不想喝水,咽喉痰多。眼不干不痒不眼胀,迎风不流泪。无慢性鼻炎,无慢性咽炎。

  5、 晨起口苦吗?口臭或有其它异味吗?身体有其他异味(如有狐臭吗?),耳屎是干的?稀的?早起时有脸肿吗、手胀吗、有眼袋吗?

  初诊:晨起口不苦,无口臭无异味,每天洗澡身体无异味,耳屎有点潮湿,不稀也不干。早起脸不肿,手不胀,有眼袋。

  6、 有胸闷吗?心慌吗? 有想大口吸气的感觉吗?

  初诊:不胸闷,早起心慌,有眩晕感,不想大口吸气。

  7、饮食如何?每餐食量多少?食后胃胀吗?两肋胀疼吗?有胃反酸吗?有胃疼吗?有打呃吗?小腹胀气吗?放屁多吗?

  初诊:近期食量减弱,不想吃饭。食后胃不胀,两肋不胀疼,胃有反酸,胃不疼,不打呃,小腹不胀气,头2天放屁较多,最近放屁不多。

  8、大便:干燥?稀?成形吗?几日一次大便?或一日几次大便?小便颜色:是黄?是清?是混浊?有无泡沫?夜间小便几次? 大、小便在服药期间与以前有哪些变化?

  初诊:大便成形,1日1次或2天1次,小便的颜色有时清有时黄,有点混浊,无泡沫,夜间小便2次。大、小便在服药期间与以前无变化。

  9、睡眠如何?多梦吗?入睡容易吗?睡眠程度深还是浅?中途易惊醒吗?(睡眠质量差有多久时间了?),早晨起床容易吗?有懒床现象吗?早晨起床后头脑感觉清爽?或是昏沉?经一夜睡眠后能恢复疲劳吗?身体疲乏吗?睡眠时有经常打鼾吗? 梦多吗?

  初诊:睡眠还可以,多梦,入睡容易,但是一睡着就做梦。睡眠程度浅,中途易惊醒,但是有时也深。睡眠质量差有好多年时间了,最近一段时间早晨起床有点赖床,早晨起床后头脑感觉清爽,早上起床身体无力,睡眠时不打鼾,多梦。

  10、腰酸沉、腰胀?腰疼吗?腰凉吗?腰腿酸软乏力吗?腿肿胀吗?秋冬手脚怕冷吗?膝关节疼吗?手脚心发热吗?

  初诊:腰不酸不胀不疼不凉,腰腿不酸软,近期腰腿乏力,腿不肿胀。秋冬手脚不怕冷,膝关节不疼,手脚心不发热。

  11、有身体多汗现象吗?是睡眠中易出汗,还是白天微动后就出汗,吃饭过程中容易出汗吗? 有一阵阵发热、脸红后冒汗吗?手脚心出汗吗?

  初诊:近期身体多汗,睡眠中易出汗,白天微动后也容易出汗,吃饭过程中也容易出汗。没有一阵阵发热、没有脸红后冒汗,手脚心不出汗。

  12、平时情绪稳定吗?有经常烦躁?易怒?焦虑?担心?恐惧?感觉日常精神压力是否大?精神压力来自哪些方面?用自己的语言形容一下平时的心情状态。

  初诊:平时情绪稳定,不烦躁,没有精神压力。平时的心情状态挺好的。

  13、面部有色斑吗(多还是少)?,身体其他部位皮肤有出血瘀斑吗(有的话,用相机拍几张来)?皮下有包块、结节吗(脂肪球)(多或少)?

  初诊:面部有少量色斑,手臂上有老年斑,身体其他部位皮肤没有出血瘀斑,皮下没有包块、结节。

  14、女性回答:月经情况?每月时间是否对,以每月28天计算,每月推迟或提前多少天?色泽是否正常?色暗?还是淡?还是鲜红?深红?有无紫黑血块及量多与少?,每天的经血量多或少?,一般几天干净?最后一次月经是几月几日来的?  白带多吗?其颜色黄?白?有无异味?

  初诊: 已绝经。
楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:15:47
  当时辨证为:心肺肾 气阴虚损、肺气失降。

  “5月1号第二次化疗后又开始剧烈咳嗽,。。。但有时咳嗽的喘不上来气,非常痛苦。 ”当务之急要解决咳嗽问题,让病人的痛苦减轻些。

  按辨证情况来定用药,补气养阴、降肺气为主。同时兼顾脾胃以及肾气,以后天之气土来生金,再防肾气之虚盗泄肺气。其中,重点用在肺气的补和降上,其他只作辅佐。

  处方用药:西洋参 黄芪 党参 百合 当归 杏仁 厚朴 山楂 白术 麦芽 鸡内金 丹参 山茱萸 苁蓉 甘草

楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:16:18
  仅一周时间,咳嗽症状明显改善,痛苦解除
  
楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:20:34
  治疗3个月时病人女儿在我病友群里的反馈:

  
楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:22:04
  半年后的医院检查报告就是这张了

  
楼主乐卜 时间:2020-12-08 19:25:35

  
  这是初诊舌象。

  这位病人从开始到现在(半年),一直是用的网诊(填写问诊单、传舌头照片)。
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