常见病调理:类风湿性关节炎

楼主:泰山芳草 时间:2013-11-18 09:20:24 点击:347 回复:3
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  临床表现

  流行病学资料显示,类风湿RA发生于任何年龄,80%发病于35~50岁,女性患者约3倍于男性。RA的临床表现多样,从主要的关节症状到关节外多系统受累的表现。RA多以缓慢而隐匿的方式起病,在出现明显关节症状前可有数周的低热,少数患者可有高热、乏力、全身不适、体重下降等症状,以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病,在数天内出现多个关节症状。
  (一)关节
  可分滑膜炎症状和关节结构破坏的表现,前者经治疗后有一定可逆性,但后者一经出现很难逆转。RA病情和病程有个体差异,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现,常伴有晨僵。
  1.晨僵
  早晨起床后病变关节感觉僵硬,称“晨僵”(日间长时间静止不动后也可出现),如胶黏着样的感觉,持续时间至少1小时者意义较大。晨僵出现在95%以上的RA患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比,它常被作为观察本病活动指标之一,只是主观性很强。其他病因的关节炎也可出现晨僵,但不如本病明显和持久。
  2.痛与压痛
  关节痛往往是最早的症状,最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节,其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重,疼痛的关节往往伴有压痛,受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。
  3.关节肿
  多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起,病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。凡受累的关节均可肿胀,常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节,亦多呈对称性。
  4.关节畸形
  见于较晚期患者,关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及“纽扣花样”表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直失去关节功能,致使生活不能自理。
  5.特殊关节
  (1)颈椎的可动小关节及周围腱鞘受累出现颈痛、活动受限,有时甚至因颈椎半脱位而出现脊髓受压。
  (2)肩、髋关节其周围有较多肌腱等软组织包围,由此很难发现肿胀。最常见的症状是局部痛和活动受限,髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛。
  (3)颞颌关节出现于1/4的RA患者,早期表现为讲话或咀嚼时疼痛加重,严重者有张口受限。
  6.关节功能障碍
  关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级:I级:能照常进行日常生活和各项工作;Ⅱ级:可进行一般的日常生活和某种职业工作,但参与其他项目活动受限;Ⅲ级:可进行一般的日常生活,但参与某种职业工作或其他项目活动受限;Ⅳ级:日常生活的自理和参与工作的能力均受限。
  (二)关节外表现
  1.类风湿结节
  是本病较常见的关节外表现,可见于20%~30%的患者,多位于关节隆突部及受压部位的皮下,如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一,结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。此外,几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活动。
  2.类风湿血管炎
  RA患者的系统性血管炎少见,体格检查能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎,其表现和滑膜炎的活动性无直接相关性,少数引起局部组织的缺血性坏死。眼受累多为巩膜炎,严重者因巩膜软化而影响视力。RF阳性的患者可出现亚临床型的血管炎,如无临床表现的皮肤和唇腺活检可有血管壁免疫物质的沉积,亚临床型血管炎的长期预后尚不明确。
  3.肺
  肺受累很常见,其中男性多于女性,有时可为首发症状。
  (1)肺间质病变 是最常见的肺病变,见于约30%的患者,逐渐出现气短和肺功能不全,少数出现慢性纤维性肺泡炎则预后较差。肺功能和肺影像学检查异常,特别是高分辨CT有助早期诊断。
  (2)结节样改变 肺内出现单个或多个结节,为肺内的类风湿结节表现。结节有时可液化,咳出后形成空洞。
  (3)Caplan综合征 尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节,称之为Caplan综合征,也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节,数量多,较大,可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。
  (4)胸膜炎 见于约10%的患者。为单侧或双侧性的少量胸腔积液,偶为大量胸腔积液。胸水呈渗出性,糖含量很低。
  (5)肺动脉高压 一部分是肺内动脉病变所致,另一部分为肺间质病变引起。
  4.心脏受累
  急性和慢性的RA患者都可以出现心脏受累,其中心包炎最常见,多见于RF阳性、有类风湿结节的患者,但多数患者无相关临床表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液。
  5.胃肠道
  患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑粪,多与服用抗风湿药物,尤其是非甾体抗炎药有关,很少由RA本身引起。
  6.肾
  本病的血管炎很少累及肾,偶有轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等报道。
  7.神经系统
  神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因。受压的周围神经病变与相应关节的滑膜炎的严重程度相关。最常受累的神经有正中神经、尺神经以及桡神经,神经系统的受累可以根据临床症状和神经定位来诊断,如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。随着炎症的减轻,患者的神经病变逐渐减轻,但有时需要手术减压治疗。脊髓受压表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱,腱反射多亢进,病理反射阳性。多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。
  8.血液系统
  患者的贫血程度通常和病情活动度相关,尤其是和关节的炎症程度相关。RA患者的贫血一般是正细胞正色素性贫血,本病出现小细胞低色素性贫血时,贫血可因病变本身或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致;此外,与慢性疾病性贫血(ACD)的发病机制有关,在患者的炎症得以控制后,贫血也可以得以改善。在病情活动的RA患者常见血小板增多,其增高的程度和滑膜炎活动的关节数正相关,并受关节外表现的影响,血小板增高的机制还不是很明确。
  9.干燥综合征
  30%~40%RA患者在疾病的各个时期均可出现此综合征,随着病程的延长,干燥综合征的患病率逐渐增多。口干、眼干是此综合征的表现,但部分患者症状不明显,必须通过各项检查证实有干燥性角、结膜炎和口干燥征。
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  风湿性关节炎食疗

  风湿性关节炎患者在治疗用药的同时,配合饮食疗法,有相得益彰之功。现将几种食疗方介绍如下:
  (1)生姜鸡:用刚刚开叫的公鸡1只,生姜100~250g,切成小块,在锅中爆炒焖熟,不放油盐。会饮酒者可放少量酒,1天内吃完,可隔1周或半月吃1次。用于关节冷痛,喜暖怕寒者。
  (2)鹿茸鸡:以当年的公鸡1只,鹿茸3~6g,在锅内焖熟,不放油盐。吃肉喝汤,两天吃完。可根据情况每隔1周或半月吃1次。夏天及关节红肿疼痛者勿用。
  (3)赤小豆粥:赤小豆30g,白米15g,白糖适量。先煮赤小豆至熟,再加入白米作粥加糖,能除湿热。
  (4)苡米粥:苡米30g、淀粉少许、砂糖、桂花适量。先煮苡米,米烂熟放入淀粉少许,再加砂糖、桂花。作早餐用,能清利湿热,健脾除痹。
  (5)防风苡米粥:防风10g,苡米30g。水煮,每日1次,连服1周,能清热除痹。
  (6)木瓜汤:木瓜4个,蒸熟去皮,研烂如泥,白蜜1kg炼净。将两物调匀,放入净瓷器内盛之。每日晨起用开水冲调1~2匙饮用。能通痹止痛。
  (7)葱白粥;煮米做粥,临熟加入葱白,不拘时食,食后覆被微汗,能解表散寒。
  (8)生姜粥:粳米50g,生姜5片,连须葱数根、米醋适量。用砂锅煮米做粥,生姜捣烂与米同煮,粥将熟加葱、醋。食后覆被出汗,能解表散寒。
  (9)川乌粥:生川乌头3~5g,粳米30g,姜汁10滴,蜂蜜适量。将乌头捣碎研为极细末,粳米煮粥,沸后加入川乌头末改文火慢煎,熟后加入生姜汁及蜂蜜搅匀,稍煮一二沸即可。宜温服。患者有热性疼痛,在发热期间及孕妇忌服。本方不可与半夏、瓜蒌、贝母、白及、白蔹等中药同服。此粥能祛寒止痛。
  (10)老桑枝煲鸡:老桑枝60g,雌鸡1只约500g,加水适量煲汤,用食盐少许调味,喝汤吃肉。能温经散寒,清热除湿。
  (11)猪脚伸筋汤:苡米、木瓜、伸筋草、千年健各60g,用纱布包好,与猪脚1~2只,放于锅内,文火煨烂,去渣,不放盐。喝汤吃肉,分两餐食用。能祛风湿,补肝肾。
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  类风湿的辩症施治
  1 疏风解表除湿法   本法适用于RA初期风湿偏重型。症见晨起手指微僵,全身关节游走疼痛,以小关节为甚,伴发热,微恶风寒。检查:RF阴性或阳性,血沉多增快。中医诊为风寒湿痹,寒湿伤表,用麻黄加术汤以表里分消。若见身重疼痛,身热不畅,午后为甚等湿热之象者,选用麻杏苡甘汤;若湿与风合,袭于肌表,兼肺脾气虚者,宜用防己黄芪汤,以祛风固表除湿;若以关节肿胀,肢体麻木、沉重,阴天加重为辨证要点,可合用苓桂术甘汤加味。近代医家在辨证的同时,结合辨病,加入寻骨风、雷公藤等药,疗效更佳。
  2 温经散寒止痛法   本法适用于RA寒湿偏胜型。症见手足趾关节肿痛较剧,甚或变形,活动障碍,遇寒加重,得热痛减,伴见恶寒乏力,小便清长。RF阳性,血沉和血清粘蛋白正常或升高。X线摄片示:关节腔狭窄,骨质疏松或局灶性破坏。主方用乌头汤类。若兼见汗出短气、恶风不欲去衣者,当用甘草附子汤表里双解之;若风湿相搏,既伤肌腠关节,又损脏腑气血,当用桂枝附子汤或白术附子汤。前者主治风重于湿之证,后者主治湿重于风之证。此三方均用附子,但主症不同,附子用量、配伍亦各有别,乃仲景用药的特点。后世医家根据痹疼痛部位不同,选用不同的通络引经药,如痛在上肢、肩、肘者加羌活、桑枝、片姜黄;痛在下肢、腰、膝者,加独活、木瓜、秦艽、牛膝;痛在全身关节筋脉者,酌加青风藤、千年健、伸筋草、威灵仙、路路通等。
  3 清热凉血和络法   本法适用于RA之活动期。症见关节红肿灼痛,甚则不能转侧,遇冷痛减,伴发热,小便黄赤,舌质偏红,苔白或黄腻,脉滑数。检查:RF多阳性,血沉显著增快,白细胞、血清粘蛋白升高。X线摄片示:关节腔变小,骨质疏松。主方用越婢加术汤。若见偏热重者,可用白虎加桂枝汤加味,以清热解毒通络;若邪热偏胜而又兼肝肾阴虚者,以此方加补肝肾之品,可获得良好效果。
  4 滋阴清热利湿法   本法适用于寒热错杂型,常见于RA急性发作期。症见关节肿胀灼热疼痛,甚或畸形,得凉则舒,怕冷恶风,心烦,口干苦,苔黄白相兼,脉弦数。检查:RF多阳性,血沉增快。X线摄片示:骨质破坏明显,甚则关节强直。主方用桂枝芍药知母汤。方中炮附子与芍药、知母为伍,清热滋阴、柔肝和营,使阳气施,阴血生,虚热退,经脉通,寒湿除;麻黄、桂枝、防风、生姜开腠行痹,驱邪外出;麻桂配白术可除表里之湿;桂、芍、术、草调和营卫,充盈五脏之源。全方发汗而不致过汗,散寒不伤阴,寒热并治,扶正祛邪,极尽配伍之妙。
  5 益气养血荣络法   本法适用于气血亏虚型,多见于RA症状缓解期。症见关节酸痛无力,甚则关节肿大、变形,活动后疼痛加重,或因气候影响而加重,伴面色不华,心悸、神疲、舌淡、脉细无力。检查:RF阳性或阴性,血沉正常或略高。X线摄片示:关节腔狭窄,骨质疏松。方选黄芪桂枝五物汤、防己地黄汤类。前者适用于气血亏虚、受邪较重、病位较深之痹;后者重用生地滋养阴血,以养血为主而达到祛风之目的,用治阴血亏虚而夹风邪之痹,收效颇著。
  6 化瘀搜风剔络法   本法适用于痹气滞血瘀型。由于关节疼痛日久,久病及络,血行不畅,着而成瘀。症见关节肿胀疼痛,尤以多个小关节对称性肿痛为著,痛有定处,或见指节青紫僵硬,屈伸不利,皮肤可见瘀斑,脉沉迟或迟涩。方用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、鸡血藤、当归、土鳖虫、乳香、没药。对久痛不已,“风邪深入骨骱,如油入面,非用虫蚁搜剔不可为功”者,可用全虫、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等。
  7 益肾强筋壮骨法   本法适用于RA晚期。症见骨质疏松和破坏,运动功能障碍,骨节硬肿变形,腰脊僵痛,关节强直变形者。方选八味肾气丸,可选加枸杞子、千年健、狗脊、续断、骨碎补、桑寄生、杜仲、五加皮、鹿角霜等。
  综观仲景治疗痹七法,通过不同的配伍,由表及里,可寒可热,有攻有补,气血兼顾,其运用之精,立法之当,确是曲尽周详。临证时可单使一法,或数法同用,随症化裁,灵活运用,效果显著

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楼主泰山芳草 时间:2013-11-18 09:39:00
  实例一:
  病友李*宁女士
  这位病友,双膝疼痛15年,肿大变型红胀、不能弯曲,上下楼困难。心脏受累、手指关节受累粗大。
  方用当归川芎汤加减。辅以艾灸、全身按摩、针灸、药浴。
  集中治疗3个月,按四季调养2年,已痊愈无复发。

  实例二:
  病友房*霞女士
  这位病友来时,双手不能提物,甚至不能提起裤子。发病时间不算长,大约2年,但情况却较为严重。
  第一次诊脉:较为明显的阴虚、潮热在外、重寒在内。
  方用独活寄生汤加减、兼滋阴。7付
  第二次诊脉:阴虚缓解,病友自我感觉有好转。诊脉寒气深重,风寒入骨,方用寻骨风、透骨草、制川乌、制草乌为主。7付
  第三次诊脉:脉相中寒热相搏,骨中风湿寒已渐表出,到血液中,加强从血中散寒的药力,同时再力表骨中风寒,方用寻骨风、制川乌、川芎等为主。7付
  第四次诊脉:病友多处关节肿胀疼痛已缓解,如手腕、手指等。自述肩痛仍剧,检查右肩,发现处于肩关节脱位中,已有2年,应是此病友类风湿发病的主要原因。经按摩正骨为其复位。寒热互搏脉,此脉相应会持继一段时间。用药原则同上。10付
  第五次诊脉:病友关节屈伸已好转,肝肾寒脉中明显,重点用药于肝肾寒。独活寄生汤加减。10付
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