妇科病网诊病案
问诊单
1、姓名?性别?年出年月日时(公历)?职业?
XXX,女,1976年大年三十午时(公历为1977年2月17),教师
2、在自然散光下(室外)观察舌象,舌放松,自然伸出:
舌体: 绛红 色暗 舌尖有红点 舌上起芒剌 湿润 瘦薄 舌底静脉曲张
舌苔:白色有时候黄色,厚腻有时薄腻 象霉酱样
3、每分钟脉搏跳动多少次? 77
4、平时口干吗?爱饮水吗?
偶尔口干,睡眠不好时夜间口渴,有时月经前口渴,不爱喝水
5、晨起口苦吗?或有其它异味吗?身体有其他异味(如有狐臭吗?),耳屎是干的?稀的?
以前曾有口苦,疲劳时候口中有异味,遗传狐臭(曾动手术现仍有点味道)腋窝夏天出黄汗,耳屎干,有时候也稀
6、大便:干燥?稀?成形吗?几日一次大便?或一日几次大便?小便颜色?
大便多数时候不成形,偶尔有便秘时很干,有时1天一次有时2-3天一次,小便有时黄色有时正常,最近尿滴不尽,尿液混浊,有时尿后有少量遗尿。
7、睡眠如何?多梦吗?经睡眠一夜后能恢复疲劳吗?
一般还可以,有时有梦,多数能恢复疲劳,经前或者经期第一天睡眠醒来觉得特别疲劳
8、饮食如何?每餐食量多少?
一般,每餐米饭一两左右,常常晚起漏掉早餐
9、自己感觉最突出的病症?
妇科病多年求孕,来广州后5年月经后推不定期(多数40-50天),有时有崩漏必须吃止血药,经前5-7天或者经后左下腹牵扯痛,本次月经前3天开始下腹痛,便后或者排气后舒适;经期前1-2天腹痛,下腹和臀部冰冷,有血块,有时月经滴答不尽,拖十来天。
宫颈糜烂伴肥大,平日白带多有异味,黄色或者黄绿色偶有带血丝,尤其是经前十多天更严重,偶尔阴痒。
近2年来因家事不顺情绪不佳,常愤怒,抱怨,压抑,生气,最近2月比较忧伤,常落泪,不想与人交流。今年2月检查乳腺增生伴有3个小囊肿,经前乳房胀痛。
最近3月有尿频,味道重,尿滴不尽,有时少量遗尿偶尔尿灼痛。
最近半年嗳气,不定时出现,有时觉得消化不好,胃胀。
10、自已感觉的各方面不正常的情况?
面色十多年来都晦暗没血色,黄;情绪敏感,波动大,最近似乎有抑郁症倾向,不想面对生活,做事拖拉;皮肤油,头发油,2天不洗就痒的厉害,最近3年多脱发严重,牙龈萎缩,龋齿严重;手指甲有纵纹,脚趾甲大拇指今年开始有灰指甲,小指多年灰指甲,脚趾变形无光泽;久坐后四肢麻木,有时候站起来要1-2分钟才能恢复走路;长期用电脑可能有颈椎病,脖子生硬,有时头晕想吐;混合痔疮偶尔会发作,出血伴有疼痛,平时便后总擦不干净,我想或者白带的多年异常可能与此有关系,想考虑做手术。怕冷,冬天手脚冰凉,尤其臀部。
11、有身体多汗现象吗?是睡眠中易出汗,还是白天微动后就出汗,或者两者都有?
有时出虚汗水,平时不怕热,出汗少;有时睡眠不佳半夜醒来颈部出汗,汗液粘稠。我想是自己体内湿热重吧
12、经医院确诊的有哪些疾病?所患疾病多久了?经过了哪些治疗?
不孕症,月经不调月经后期,崩漏,乳腺增生伴有小囊肿(查内分泌,催乳素高,黄体酮偏低),盆腔炎,输卵管炎,重度宫颈糜烂,颈椎病,慢性咽炎,混合痔疮。多年来西药抗生素,激素,中药(活血化瘀,舒肝补肾,健脾类的方药吃了好几百付),中成药(逍遥丸,归脾丸,功血宁,妇炎康;妇科外用洗剂,达克宁栓,聚维酮碘栓等)
13、女性回答:月经情况?每月时间是否对?色泽是否正常?量的多少,每天的经血量多或少,一般几天干净?有无紫黑血块?
白带多吗?其颜色黄?白?有无异味?
青春期初潮后月经多年不调,崩漏好几年。来广州后5年月经后推不定期(多数40-50天),有时有崩漏必须吃止血药,经前5-7天或者经后左下腹牵扯痛,本次月经前3天开始下腹痛,便后或者排气后舒适;经期前1-2天腹痛,下腹和臀部冰冷,有血块,有时月经滴答不尽,拖十来天。白带黄或者黄绿,有异味,有时呈豆腐渣样乳白色,伴有瘙痒
2010.3.27初诊处方
柴胡 黄芩 香附 厚扑 党参 伏苓 苍术 木香 茵陈土伏苓 蒲公英 玄胡
苡仁 鱼腥草 地榆 藿香 生地赤芍 丹参甘草
XXX 20:40:39
服后最近3天特别疲倦,肚子里咕咕叫,好像有气体乱窜,服药第二天拉肚子4次(注:排湿毒反应),但每次量不多。我熬出了5碗,吃了3天
XXX 20:44:42
好像有效果,以前服药从来没肚子里咕咕叫气体乱窜,不知道是不是排病反应呢,但是人很累
乐卜 20:45:32
“肚子里咕咕叫,好像有气体乱窜,服药第二天拉肚子4次”这是排湿毒反应,是在调整体内气机,清理毒气
2010..3.30 二诊
10付
XXX 2010-4-6 20:41:39
已经服药1剂完了,好像没有很特别的感觉,药的味道很好喝,除开感觉放屁稍稍多点,比较臭,没有经期服药时候的明显肚子咕咕叫排便增多等反应
XXX
19:32:51
好像吃饭比以前多了,饿的快
乐卜
19:32:58
好,胃气在增强,是好现象
XXX 19:33:37
为啥前几天排气排便多,最近没啥反应了呢
乐卜 19:34:09
废物排光了,自然就不排了,身体会自动调整
2010.5.1反馈:
XXX 21:40:45(2010年4月20)
服药期间感受:
最初几天很明显的腹胀,排气增多,很臭,大便2-3次每天,便烂软,黄色或者深黄绿色,有时感觉排便无力。体虚,困倦,有时候感觉心慌,贪睡。服药6天左右感觉饭量增加,以前每顿吃一小碗,现在可以吃两小碗。睡眠一般。鼻炎最近时时有犯,晨起喷嚏不止,觉后颈背部冷,气虚,觉得人很累,嗳气症状没啥改善。白带情况似乎略有好转,以前的脓黄带出现较少,但仍有见到豆腐渣样的白色或者淡黄色白带。尿滴不净情况依然严重,常常有少量尿液污染内裤,味道重,尿液多为黄色,排尿初期为白色混浊(不知是白带还是混浊尿液)。最近2天开始有乳房胀痛和左下腹不舒适,上次月经期为4月25日,想来现在该是下个月经前期了。
2010..4.21 10付汤药
第3次10剂药物反应
XXX 15:12:22
自觉应该是排出不少毒物,最近2月大便都不成形,常常还有恶臭,这个月乳房恼人的胀痛目前还没出现,
===========================================
2011-1-2 21:40:00 XXX
[表情]乐卜老师2011吉祥幸福!