广州2015-2017医疗纠纷诉讼情况大数据分析(转载)

楼主:医法汇 时间:2019-01-29 11:19:00 点击:173 回复:0
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  妥善调处医患纠纷,是当前推进健康中国建设的重要内容。医患关系紧张,牵扯着社会的神经。造成医患关系紧张的因素非常复杂,社会期望医患关系能够增进理解,和谐互信。广州中院2015年首次发布《广州法院医疗纠纷诉讼情况白皮书(2010-2014)》,至今已有三年,广州医疗纠纷诉讼又出现了许多新情况、新问题和新动向。因此,广州中院以2015年-2017年广州法院医疗纠纷诉讼的基本情况为样本,分析三年来医疗纠纷诉讼中存在的问题和困难,并就进一步提高医疗纠纷审判质效,预防和化解医疗纠纷,构建和谐医患关系提出对策建议。

  一、医疗纠纷诉讼的基本情况

  (一)收案数量稳中有降,医患关系相对和谐向好发展

  2015年-2017年,广州基层法院受理一审医疗纠纷案件共计895件,广州中院受理二审案件共计289件;而在2012年至2014年,广州基层法院收案共计1207件,广州中院收案共计212件。在一审收案数稳中有降的情况下,二审收案数保持基本平稳(详见图1)。近年来,在人民法院、各级卫生与司法行政部门共同推动下,诉前联调机制、医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机制日益完善,效应显现。一审收案数下降反映近年来广州地区整体医疗环境有所改善,医患关系向好发展。

  图1:2012-2017广州法院医疗纠纷案件收案数



  (二)收案地区分布失衡,医疗卫生资源均等程度不足

  2015年-2017年,越秀法院收案269件,占比30.06%;天河法院收案112件,占比12.51%;海珠法院收案103件,占比11.51%;番禺法院收案92件,占比10.28%;花都法院收案76件,占比8.49%;白云法院收案66件,占比7.37%,中心六区医疗纠纷收案数占一审收案数的80.22%(详见图2)。越秀区、天河区、海珠区医疗资源丰富,大型三甲医疗机构集中分布,医疗纠纷案件数量占比一半以上。医疗资源集中的地区,纠纷发生数量也较高,医疗纠纷诉讼数量相对就较多。基层法院收案数量与各区医疗资源分布正相关,折射我国现阶段医疗资源分布不均衡的深层次结构性矛盾,反映当前医疗卫生服务均等化程度尚需大力改善提升。

  图2:2015-2017广州基层法院医疗纠纷案件收案数



  (三)诉求类型涉及面广,医疗卫生服务需求日益提升

  一是从涉及的医疗机构所有制性质及规模看,既有公立医院,也有民营医院;既有综合性医院,也有医疗美容、男科医院等专科医院;既有大型三甲医院,也有中小医院、个体诊所等各级医疗机构。二是从涉及的临床医学专业看,涉及妇产科、外科(骨科)、肿瘤科、肛肠科、内科、医疗美容、儿科、泌尿、肝肾等多个临床常见科室(详见图3)。三是从涉及的医疗过失类型看,存在医疗机构及其医务人员违反诊疗技术规范的过失、违反伦理规范的过失、违反管理规范的过失等多种情形。判决认定医方存在过失的情况主要体现为未履行告知说明义务、诊疗行为不符合当时的医疗水平以及病历资料书写、管理不规范、未提示尸检等方面(详见表1)。四是从诉讼地位看,绝大多数案件是由患者作为原告起诉医疗机构,诉因涉及诊疗行为妥当性、误诊误治、延误治疗、过度医疗、告知说明义务以及医疗产品责任等;极少数案件是由医疗机构作为原告提起诉讼,患方一般是因为拒绝办理出院以及不支付医疗费而成为被告,案由多为医疗服务合同纠纷。五是从案由上看,二审医疗纠纷案件中,医疗损害责任纠纷占比92.78%。患方起诉的,绝大多数选择医疗损害责任纠纷,包含少量医疗产品责任纠纷及侵害患者知情同意权纠纷,少数为医疗服务合同纠纷(详见图4)。近年来,也出现了新类型案件,比如药物临床试验合同纠纷、体检纠纷。纠纷发生的涉及面广泛,类型多样反映我国法治建设日益完善,人民群众法律意识提升,维权意识渐强,对医疗卫生服务水平的需求越来越高。

  值得注意的是,随着社会发展和观念变迁,近年来医疗美容纠纷、男科手术纠纷较前显著上升,医疗美容机构及男科医院的技术能力和业务水平良莠不齐,部分机构及医务人员缺乏职业道德和操守,给人民群众的健康权益及行业良性发展带来极大隐患。广州法院近三年来医疗美容、男科手术案件数量明显增加,诉因涉及虚假宣传或夸大宣传、超范围实施诊疗活动、收费高昂不透明、病历书写、诊疗活动不规范、美容效果缺乏评价标准等多种情形。

  图3:2015-2017广州中院医疗纠纷案件涉及科室情况



  表1:2015-2017广州中院医疗纠纷案件认定医疗过失情况



  图4:2015-2017广州中院医疗纠纷案件案由情况



  (四)调撤比例持续走低,医疗纠纷调处难度逐年增加

  一直以来,医疗纠纷一、二审案件调撤率均明显低于其他民事案件。2015年-2017年,医疗纠纷一审调撤率为38.43%、28.09%、22.83%;二审案件调撤率为7.69%、6.58%、3.25%(详见图5、图6)。三年间,医疗纠纷案件一、二审调撤率连续走低,反映医疗纠纷案件较其他民事案件调处专业性强,调处难度大,也能够说明进入诉讼程序的医患双方矛盾更为尖锐,选择进入诉讼程序中的医患双方更期望人民法院能够通过判决“输出正义”。医疗纠纷案件数量少,在人民法院受理的民事案件中占比较低,但医疗纠纷案件审判质效关乎医患矛盾化解,关乎患者健康权益保护与医学事业发展。因此如何完善医疗纠纷调处机制,保障人民法院公正、高效审理医疗纠纷案件一直是审判实践需着力解决的难点。

  图5:2015-2017广州法院医疗纠纷案件调撤率



  图6:2015-2017广州法院医疗纠纷案件调撤率三年均值



  (五)医方承责比例上升,鉴定模式变革效应渐趋显现

  2012年民事诉讼法修订后,由各级医学会组织进行的医疗事故技术鉴定难以满足鉴定人出庭的要求,同时因为举证责任的改变,对医疗过失、因果关系等涉及医学专门性问题的查明从过去“由医学会组织医疗事故技术鉴定为主、由法医学鉴定机构组织的医疗损害鉴定为辅”的鉴定模式逐渐转变到“由法医学鉴定机构组织医疗损害鉴定为原则,由医学会组织医疗事故技术鉴定为例外”的鉴定模式上来。法医学鉴定模式下,医疗过失认定率上升,在判决结果上体现为近三年医疗机构承责比例较前上升。2015年-2017年期间二审以判决形式审结案件共计229件,医方承担责任的案件有178件,占比77.73%,其中有6件由医疗机构承担全部责任;有41件案医方不承担责任,占比17.9%(详见图7),另有10件案涉及医疗费的支付或出院条件问题而无关责任认定。而2012年-2014年,二审审结的175件案中,判决医方承责的案件有114件,占比65.1%,判决医方无责的案件有61件,占比34.9%。相应的,人民法院对鉴定意见的实质审查力度也较前显著提升。2015年-2017年,广州中院以判决形式审结案件229件,其中未采纳鉴定意见的案例有14件,部分采纳鉴定意见的案例有27件(详见表2);二审改判责任比例的案件共计23件,其中有11件减轻医方责任,有12件加重医方责任,另外7件因鉴定意见明显不能成立而需进行重新鉴定。

  从鉴定人、有专门知识的人出庭情况看,鉴定人、有专门知识的人出庭质证有利于加强人民法院对鉴定意见的实质审查,有利于医患双方针对鉴定意见进行质证,厘清案件中涉及的临床医学专门性问题。从近三年的情况看,经人民法院通知,鉴定人一般会积极配合出庭,出庭率达100%。当事人申请鉴定人出庭的案件数量逐年提升,但较少申请有专门知识的人出庭辅助作证(详见表2)。当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭作证的主动性、积极性不高。

  图7:2015-2017广州中院判决医疗纠纷案件中医方承担责任比例情况



  表2:2015-2017广州中院医疗纠纷案件采纳鉴定意见及鉴定人出庭情况



  二、广州法院的主要做法

  (一)因事而化,持续推进完善医疗纠纷调处机制

  因事而化。医患关系紧张,医患冲突频发严重影响社会和谐。近年来,广州法院在完善、优化医疗纠纷调处机制上多方着力,准确把握医患矛盾基本规律,充分整合司法、行政等各类资源,引导患者理性维权,促进医疗机构及其医务人员依法依规行医。

  一是强化调解,推动医疗纠纷纳入诉前联调机制,部分案件在诉前联调程序中推进医疗损害鉴定,缓解审判压力。医疗纠纷收案较多的基层法院如越秀法院、天河法院、白云法院、荔湾法院目前均建立了医疗纠纷案件诉前联调机制,但尚不能将全部一审医疗纠纷案件纳入诉前调解程序。二是试行遴选临床医学专家、法学专家作为人民陪审员参与一审医疗纠纷案件的审理,提升审判的专业性和公信力。由于各区条件不同,临床医学专家、法学专家遴选为人民陪审员的机制尚不完善,该项制度目前未能在全市法院推行。三是二审长期坚持医疗纠纷专业化审判,严把案件质量关,强化调研指导。广州中院自2010年成立医疗纠纷专业合议庭,主要做法是抽调业务骨干成立专业审判团队,集中受理二审医疗纠纷案件,延伸专业审判职能,制订审判规程,规范医疗纠纷审理、委托鉴定、鉴定人出庭等诉讼行为,统一法律适用,研究解决诉讼中出现的新情况、新问题,强化审判指导,成效显著。四是贯彻落实民事诉讼法规定的鉴定人、有专门知识的人出庭作证制度。广州法院严格落实民事诉讼法关于鉴定人出庭的规定,近年来鉴定人出庭率大幅提高,二审鉴定人出庭批准率达到100%。鼓励当事人申请有专门知识的人出庭作证。五是充分重视医疗损害鉴定对于提升医疗纠纷案件审判质效的重要意义,持续推进医疗损害鉴定程序完备。优化委托鉴定程序,扩大鉴定机构入库数量,着力改善鉴定资源不足,鉴定委托难、鉴定周期长等难点问题;引入听证会程序,保障医患双方有效参与鉴定;通过座谈会、鉴定人培训、案例评鉴等多种形式要求鉴定机构加强对鉴定意见的分析论证,提升鉴定意见的科学性和说服力。2017年,广州中院制订《广州市中级人民法院委托医疗损害鉴定若干规定》,并印发《广州法院医疗损害鉴定机构名册》,就委托医疗损害鉴定的程序、鉴定机构的选择、鉴定费用的预缴、不配合鉴定、鉴定不能的后果以及鉴定机构、鉴定人员权利保障等问题作出指引,并经充分调研在全国范围内选定17家具有较高鉴定水平的鉴定机构供当事人选择。近年来医疗损害鉴定程序逐渐完善,鉴定意见的质量得到有效提升。六是推广建立远程视频系统,鼓励鉴定人、当事人通过远程视频召开鉴定会以及通过远程视频安排鉴定人出庭质证,减轻当事人诉累。

  (二)因时而进,强化医疗损害鉴定意见实质审查

  因时而进。由于涉及医学专门性问题的查明,医疗纠纷的审理高度依赖医疗损害鉴定,审判实践中鉴定率高达85%以上。鉴定意见关于医疗过错、因果关系及损害后果的判断是人民法院据以认定医疗损害责任的关键证据。人民法院应当尊重鉴定意见,避免司法擅断,非有法定事由不得否定鉴定意见。但由于各种因素,鉴定模式变革以来,医疗损害鉴定意见的质量参差不齐,鉴定意见的科学性成为医患双方争议焦点和当前医疗纠纷审判的难点。由于法官缺乏临床医学知识,对鉴定意见进行实质审查存在畏难心理,审判实践中出现“以鉴代审”的现象。近年来,广州法院采取多项措施强化对鉴定意见的实质审查,提升人民法院对鉴定意见科学性的判断能力,力求避免“以鉴代审”的弊端,审判质效得到切实提升。

  一是在审理机制上,坚持专业化审判机制,探索建立一审医疗纠纷专家陪审制,鼓励当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭质证,严格落实鉴定人、有专门知识的人出庭质证制度,强化人民法院对鉴定意见的实质审查能力。二是在法律适用上,强调医疗损害鉴定关于“医疗过失参与度”的判断属于原因力判断,属于事实判断的范畴,与医疗损害责任相区分,区分责任成立与责任范围的因果关系。三是在裁判方法上,要求合议庭对于书面鉴定意见不明确、不充分的分析说明意见,可以采取函询的方式要求鉴定机构补充说明、补充鉴定;鼓励承办法官通过检索、查阅专业医学文献、诊疗指南、专家共识等具有行业权威地位的诊疗规范加强对书面鉴定意见的审查;要求加强对采纳或不采纳鉴定意见的说理,强调非经充分说理不得推翻鉴定意见。三年来,广州中院经审查未采纳或部分未采纳鉴定意见的案例较前明显增多,判决效果良好。

  (三)因势而新,坚持法治思维妥善化解医患矛盾

  因势而新。党的十九大报告进一步明确了全面建设社会主义法治国家的目标,必须发挥法治的推动和引领作用,运用法治思维和法治方式化解医患矛盾。广州法院坚持以法治思维,采取法治方式调处医患纠纷,想法设法为医患双方有效参与调处,充分表达意见创造便利条件,平等保护医患合法权益,妥善化解医患矛盾。

  一是在裁判理念上,严守医疗损害责任属于过失责任的本质属性,坚持医疗机构无过失则无责任的一般规则,强调医疗卫生服务属于方法债务、手段债务而非结果债务,避免结果归责,区分责任成立与责任范围,强化裁判文书说理,提升裁判结果的可接受性。近年来医疗纠纷审判团队裁判文书多次获奖,所办医疗纠纷案例多次获评为优秀案例。二是在审理程序上,严格保障医患双方各项诉讼权利,紧密结合法律修订和审判实践的需求,先后制订《广州市中级人民法院医疗损害责任纠纷案件审理指引》、《广州市中级人民法院对外委托医疗损害鉴定规程》等审判规程,强化人民法院的释明职责,针对案件审理中容易发生的病历真实性争议、尸检争议、鉴定事项争议、鉴定费预缴争议、鉴定机构的选择与指定争议等审理难点制订释明内容清单,规范人民法院对病历资料等鉴定材料的质证、认证,提升人民法院的审判效率。三是强化调研,以调研促审判。医疗纠纷审判团队中标最高人民法院一般理论课题《医患关系司法调整研究》顺利结项;专业审判团队在最高院、省市刊物上发表多篇涉医调研文章;编著《医疗损害责任纠纷》一书,由法律出版社出版;结合案件审理情况适时发布白皮书,提出司法建议,指引患方依法理性维权,规范诊疗活动。四是公布典型案例,组织由卫生、司法行政部门、鉴定人、律师、医患双方、学者等多方共同参加的医事案例讨论会,充分发挥典型案例的引导、规范功能,统一医疗纠纷的法律适用,统一裁判尺度,明确规则和预期。五是延伸专业化审判职能,加强与卫生、司法行政部门的沟通联系,受邀为第三方调解机构、鉴定机构提供业务指导,促进医疗纠纷的诉前解决,督促鉴定机构提高鉴定效率,提升鉴定意见的科学性。

  从信访投诉情况看,较之前医疗纠纷案件动辄引发信访投诉的情形,近年来广州两级法院医疗纠纷案件尤其是二审医疗纠纷案件信访投诉情况得到明显改善。虽然在极少数案件中仍然存在当事人威胁、骚扰医务人员、鉴定人员、司法人员,妨碍正常的医疗、鉴定、司法秩序的情况,但医疗纠纷案件信访投诉率降至历史最低水平,扭转了过去医疗纠纷信访投诉率畸高的状况。

  三、医疗纠纷诉讼存在的问题

  (一)医疗资源紧张,医疗卫生服务水平有待继续提升

  改革开放四十年来,我国的医疗卫生事业取得举世瞩目的成就。但由于医疗卫生体制改革难以一步到位,医疗资源稀缺、结构不均衡的状态一时难以缓解,人民群众看病难、看病贵的现实状况客观存在。从医疗纠纷诉讼看,当前医疗卫生服务质量不足主要体现为医患沟通不足、诊疗活动不符合当时的医疗水平,这几乎是医患双方在案件中必然发生争议的问题。病历资料是人民法院及鉴定机构据以判断医疗过失及其因果关系的关键材料,医方履行告知说明义务及诊疗活动是否符合当时的医疗水平两项争议与病历书写、病历管理的质量直接相关,病历资料真实性争议因此成为医患争议的核心问题之一,也是医疗纠纷审判中长期面临的难点问题。

  1.履行告知说明义务不充分

  从案例分析,中小医院、诊所尤其是男科医院、医疗美容机构在履行告知说明义务方面存在比较突出的问题,部分医疗机构及医务人员履行告知说明义务不符合诊疗规范和法律规定。如(2017)粤01民终21764号医疗美容案,医方隐瞒其资质,超执业许可范围为患者实施风险最高的四级医疗美容手术。(2015)穗中法民一终字第1670号男科手术案,医方为患者实施男科手术,既未书面告知风险,也未要求患者签署知情同意书。(2017)粤01民终9281号案判决认定医方为患者实施男科手术,但仅在门诊病历中加盖标注缺乏具体内容的“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项”章的形式履行告知说明义务,严重违反诊疗规范和法律规定。

  从根本上看,医疗机构及其医务人员履行告知说明义务的主要证据即为病历资料,对于特殊检查、特殊治疗、手术风险、替代医疗方案等关键事项的告知说明应当体现在病历资料中,涉及患者人身安全及财产重大利益的诊疗事项需要患者或其近亲属签字确认。病历资料记录不全面、不完整及病历书写不规范等瑕疵直接影响人民法院对医疗机构履行告知说义务事实的认定。因病历资料未记载或记载不明确、不详细等情形而认定医疗机构未履行告知说明义务的案例在审判实践中屡见不鲜。

  2.诊疗活动不符合当时的医疗水平

  不少案例显示医方存在违反当时的医疗技术水平而存在漏诊、误诊、误治和治疗不及时等情形。漏诊、误诊、误治以及治疗不及时极易引发医患冲突。由于医学发展的局限性,疾病的复杂性,医疗机构等级及医务人员技术水平的差异,一时的误诊漏诊并非一概构成过失。应当引起医疗机构及其医务人员注意的是,在诊疗活动中,医疗机构及其医务人员对病患所负义务为高度注意义务。如果因诊疗活动不符合当时的医疗水平致患者遭受不应有的损害,判例持较为严厉的态度,此类过失往往会导致医方承担较重的责任。

  判断漏诊、误诊是否构成过失,审判实践一般从以下方面予以把握:一是限于医疗机构的技术水平难以诊断的,如诊所、门诊部等中小医疗机构不具有相关影像学检查设备而无法准确判断骨折的情况,强调诊所、门诊部有无及时告知转诊或转院,以及在转诊、转院前给予必要的治疗和协助;二是对于临床症状不典型,病情有一定隐匿性的,强调医疗机构是否进行了必要的鉴别检查。如临床上有隐匿型的冠心病患者因腹泻呕吐而被误诊为肠胃疾病,医疗机构是否有必要做进一步检查以鉴别诊断。三是诊断是否符合诊疗规范。如该诊断是否需要会诊或加强辅助检查,医疗行为有无按照操作规范处理。四是诊断、治疗是否具有及时性。对病情危重或进展快速的患者,医疗机构及其医务人员是否迅速的安排患者进行必要的检查和治疗,如因诊断、检查的无故拖延造成病情恶化或治疗不及时,构成医疗过失。

  3.病历书写与病历管理不规范

  病历书写、病历管理与判断医方是否履行告知说明义务、诊疗活动是否符合当时的医疗技术水平密切相关。病历资料是医疗损害鉴定的关键材料;伪造、篡改、毁灭病历资料的,可无需鉴定而推定医方有过错;因病历书写瑕疵影响医疗损害鉴定的,由医方承担不利后果。

  病历书写、修改瑕疵主要体现在病历书写错误、字迹潦草无法辨认、漏签名、日期有误、不按规范修改、漏记或记录简单、记录矛盾、电子病历制作不符合规范等方面。病历管理不善表现为遗失检查单、影像资料、门诊病历等病历资料、拒绝患者实时查阅病历、拖延为患方复制、封存病历等方面。上述病历书写瑕疵与保管不善往往会引起患方强烈质疑,诱发纠纷发生,激化医患矛盾,少数案件因此陷入诉讼僵局。从近三年的案例看,医疗机构在病历书写、修改、管理方面仍然存在不同程度的瑕疵和不足。病历书写瑕疵一般不构成伪造、篡改病历的情形,但在上述瑕疵涉及关键诊疗行为的情况下,有瑕疵的病历记载有可能不被法庭采纳而对医疗机构不利。中小医院、诊所、医疗美容机构、男科医院的病历书写不规范问题突出,中小医疗机构伪造、篡改病历的情形时有发生。医疗机构及其医务人员伪造、篡改病历的,人民法院依法可直接推定医方有过错。如(2017)粤01民终2271号案判决认定某诊所伪造门诊病历与处方,推定其有过错。

  关于患者要求查阅、复制、封存病历资料的问题。依据《医疗纠纷预防与处理条例》、《医疗机构病历管理规范》等有关规定,患方可实时要求查阅、复制已经书写完毕的病历资料而不是等到纠纷发生时或者治疗结束后才有权查阅、复制病历资料。实践中反映比较突出的问题是医方拒绝患方实时查阅病历资料,不及时甚至拖延为患方复制、封存病历。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成的部分进行复制。部分医疗机构不能够及时为患方提供查阅、复制、封存服务,从而诱发纠纷发生。

  (二)维权能力欠缺,患方不当维权过度维权情形凸显

  患方不当维权主要体现为未能妥善保管应由己方保管的病历资料、不履行举证义务、复制封存病历资料不及时以及拒绝尸检;过度维权主要体现为无正当理由否认病历资料真实性、对鉴定机构进行不当干扰等形式拒绝配合鉴定。

  1.患方固定证据的意识薄弱。纠纷发生后,医患双方应首先考虑固定证据,复制或封存相应的病历资料、封存使用的药品、血液等医疗产品。部分案件反映患方缺乏保存证据的意识,遗失本应由己方保存的门诊病历、影像资料等病历资料。如(2014)穗云法民一初字第2855号案,患方遗失门诊病历导致鉴定不能而败诉。纠纷发生时,患方应当依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗纠纷预防与处理条例》等规定在第一时间向医方要求复制、封存病历,封存药品、血液等医疗产品,医疗机构必须及时予以配合。因医方原因未能及时复制、封存病历资料而导致不能确认病历资料真实性的,应由医方承担相应的不利后果。

  2.患方不申请鉴定,不愿意预缴鉴定费。诊疗行为是否存在违反医疗卫生法律法规规章、诊疗规范的过失行为、医疗过失行为与损害结果之间是否有因果关系等涉及临床医学专门性问题的事实判断,诉讼中一般通过“同行评价”的方式予以查明。我国民事诉讼对医学专门性问题的查明一般通过委托医疗损害鉴定进行。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第二项的规定,主张权利受到妨害的当事人,应当对权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定,患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。据此,主张医疗损害责任成立的患方应当承担对医疗过失行为、因果关系、损害等责任构成要件的证明责任。申请医疗损害鉴定不仅是患者的权利,也是患方的举证义务。在人民法院已经明确释明的情况下,患方应积极申请医疗损害鉴定,并预缴鉴定费用,经济确属困难无力预缴鉴定费用的,可以申请法律援助,否则将承担不能通过医疗损害鉴定查明医学专业性问题而导致败诉的风险。少数案件中,患方经充分释明坚持不愿意申请医疗损害鉴定,也不愿意缴纳鉴定费用,导致败诉。

  3.患方经医方提示无正当理由拒绝尸检。患者在治疗期间死亡的,医疗机构对患者家属有告知尸检以明确死因的义务,但尸检的决定权在于患者家属。因患方拒绝尸检导致不能进行医疗损害鉴定,无法查清医疗过失及因果关系的,由患方承担举证不能的不利后果。近年来,广州市绝大部分医疗机构能够做到书面提示患者家属进行尸检以明确死因,但是存在患方因风俗习惯、认识不足或法律知识欠缺等原因而拒绝尸检的情形。尸检的目的是确定死因。部分案件如果不能确定死因,客观上无法通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系,鉴定机构也常常因此不受理人民法院的鉴定委托。所以,在出现死亡后果的时候,无论患者是在院内死亡还是院外死亡,患方有责任进行尸检以查明死因。

  纠纷发生时,医方应尽力向患方解释尸检的重要性,当患方提出尸检的时候,医方有协助的义务,就尸检机构、程序等问题对患方进行适当的指引。因死因未能查明而导致不能查明医疗过失及其因果关系,一般应由患方承担不利后果。如果医方未尽上述提示义务与协助义务,导致未能尸检而无法查清医疗过失与因果关系,医疗机构也会承担一定责任。如(2017)粤01民终23974号民事判决认定:患者院内死亡后,医方未提示患者家属进行尸检,导致未能明确死因。案件经人民法院多次委托,鉴定机构均以患者死因未明确为由不受理鉴定委托,无法查清医疗过失及因果关系的情况,认定医方承担30%的赔偿责任。

  4.患方无正当理由不配合鉴定程序。在人民法院委托鉴定及鉴定机构组织鉴定过程中,医患双方均应当配合人民法院尽快完成鉴定委托,配合鉴定机构抽取临床专家,参加听证会,配合鉴定机构对患者进行必要的体格检查,接受相应的询问。如因一方不配合人民法院及鉴定机构的鉴定程序导致鉴定不能的,构成举证妨碍,应承担不利后果。部分案件显示患方出于对诉讼利益的考虑,不顾人民法院已经对病历资料进行质证、认证,一味否认病历资料的真实性导致医疗损害鉴定被迫中止乃至终止。病历资料书写瑕疵与病历资料的伪造、篡改有本质区别。病历瑕疵不影响鉴定的,人民法院不能根据病历瑕疵推定医方存在过错。在人民法院对病历资料组织质证、认证并释明后,患方仍然坚持对病历资料真实性提出异议,由此导致鉴定不能的,构成举证妨碍,依法应当承担不利后果。

  5.患方采取不正当方式干扰鉴定。调研发现,极少数案件中仍然存在患方以闹访、缠访甚至威胁、骚扰等不正当手段对鉴定机构、鉴定专家施加压力,对鉴定机构提出不合理要求的情况。实践中,鉴定机构、鉴定人对存在闹访、缠访因素、长期未能审结的医疗纠纷案件普遍有畏难情绪,不愿意受理此类案件。患方以不正当手段干扰、妨碍鉴定机构进行鉴定的,威胁、骚扰鉴定人独立、公正作出鉴定意见的,构成举证妨碍,依法应承担不利后果。同时,上述行为属于妨碍民事诉讼的违法行为,人民法院可根据具体情形处以训诫、罚款或拘留,情节严重构成犯罪的,应依法追究刑事责任。

  (三)鉴定机制不畅,鉴定技术力量制度建设相对薄弱

  1.鉴定委托难周期长,鉴定意见科学性不足

  近年来,由法医学鉴定机构组织的医疗损害鉴定取代由各级医学会组织的医疗事故技术鉴定,成为医疗纠纷诉讼中人民法院委托鉴定的主要模式。但较之医疗事故技术鉴定受理门槛低、费用低廉、鉴定效率较高、临床专家资源丰富等优势,医疗损害鉴定存在受理门槛高、收费高昂、鉴定周期长、临床专家资源受限等不足,审判实践出现了鉴定委托难、鉴定费用高昂导致患方无力负担、鉴定周期漫长拖延审判效率、鉴定意见科学性不足等新的问题。

  鉴定模式变革以来,医疗纠纷案件审理耗时较其他民商事案件审理显著延长。截止2017年底,广州法院一审三年以上未结案件共计106件,其中医疗纠纷案件有27件,占比为25.5%。过去各级医学会受理医疗事故技术鉴定委托迅速便捷,审判实践中不存在鉴定委托难的问题。而目前法医学鉴定机构不予受理鉴定委托的情形显著上升,受理审查期限明显延长,部分鉴定机构仅在受理审查阶段即耗时长达6个月以上,部分案件历经反复委托而无机构受理。根据我们在2017年对北京、上海、南京、成都、重庆、长沙等六市八家医疗损害鉴定机构的实地调研情况,鉴定机构普遍对存在“案件发生时间超过3年以上的、当事人存在信访闹访情形的、未做尸检明确死因的、当事人对鉴定材料真实性提出异议的”等情形的鉴定委托不予受理。案件涉及上述情形的,往往历经多次委托而无机构受理,案件因此陷入诉讼僵局,久拖不决,加剧医患矛盾。此外,少数鉴定机构存在无正当理由挑选案件的情况。

  具有丰富临床专家资源的医疗事故技术鉴定因无法满足鉴定人出庭的要求基本被排除在医疗损害鉴定之外,而法医学鉴定机构因机制原因,不能有效利用各级医学会建立的临床医学专家库,其临床专家资源受限,所以实践中常常出现鉴定机构以技术能力不足而不受理鉴定委托的情况。过去,由医学会组织开展的医疗事故技术鉴定鉴定因其中立性不足广受质疑,而现在法医学鉴定机构作出的鉴定意见的科学性成为审查难点。技术力量强的法医学鉴定机构,案源丰富,但因人手限制等因素,无法完全满足人民法院案件审理需要。如本地较为知名的两家鉴定机构就曾因案件太多,多次函告广州各基层法院以忙不过来为由暂停受理委托。而上海某权威鉴定机构,2016年收到委托900多件,仅受理了200余件。技术力量薄弱的鉴定机构,由于缺乏足够的临床医学专家资源,其鉴定意见科学性难以充分保障。鉴定意见因科学性不足而未被采纳,往往需要重新鉴定,造成不必要的人力、物力浪费,使医疗纠纷案件久拖不决,不利于化解医患矛盾。

  2.对鉴定人、有专门知识的人出庭申请率低

  民事诉讼法第七十八条、第七十九条规定的鉴定人出庭质证制度、有专门知识的人出庭作证制度是人民法院对医疗损害鉴定意见进行实质审查的重要方法,是消除医患双方专业知识差距,实现医患双方在诉讼中 “武器平等”的重要手段,对人民法院分析、采纳鉴定意见具有重大意义。对鉴定意见有异议的,当事人有权申请鉴定人出庭接受质询,也有权申请有专门知识的人出庭作证,这是当事人的诉讼权利。但实践中,尽管广州法院近年来严格落实民事诉讼法关于鉴定人出庭质证和有专门知识的人出庭作证制度,但医患双方较少行使该项诉讼权利。究其原因,从患方角度分析,申请鉴定人出庭需要缴纳出庭费用,加剧其经济负担;患方缺乏临床医学资源,申请有专门知识的人出庭作证存在客观困难,事实上缺乏申请有专门知识的人出庭辅助作证的能力。医方虽然有临床专家资源,也无经济困难,但在诉讼中也较少提出上述申请。在不少案件中,当事人只是就鉴定意见提出异议而不知申请鉴定人出庭质证,有时在法庭释明下才知申请鉴定人出庭,诉讼能力有待提高。

  3.鉴定费用高昂,鉴定人出庭收费标准有待规范

  调研发现,医疗损害鉴定费用少则8000元,多则近20000元,对患方是沉重的负担。依据国务院《诉讼费交纳办法》的规定,鉴定费不属于诉讼费,不属于诉讼费减免范围,由当事人直接支付给鉴定机构,人民法院不得代收代付。实践中,不少案件因当事人无力缴纳鉴定费用导致诉讼僵局。鉴定人出庭收费方面,依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十八条的规定,证人因履行出庭作证义务而支出的交通、住宿、就餐等必要费用,按照机关事业单位工作人员差旅费用和补贴标准计算;误工损失按照国家上年度职工日平均工资计算。实践中,各鉴定机构收费标准不一。本地鉴定机构的鉴定人出庭费用一般包含交通费、伙食费、误工补贴,出庭费用数百元至数千元不等;外地鉴定人员来穗出庭的,尚有必要的食宿费用及更为高额的交通费用,出庭费用高达近万元。鉴定人出庭质证的收费标准有待规范。

  4.缺乏鉴定人、鉴定机构责任约束机制

  对于无正当理由拒绝受理人民法院鉴定委托的,鉴定意见明显不能成立的,鉴定周期无正当理由过长、鉴定机构因故意或重大过失而错误采纳鉴定材料或者遗漏鉴定材料导致鉴定意见未被人民法院采纳的,尚无相应的约束机制和责任追究机制。比如,鉴定机构常常以当事人在鉴定期间对病历资料真实性有异议而拒绝受理或中止鉴定甚至退案,而不考虑人民法院已经对病历资料进行质证认证。依据《司法鉴定程序通则》第十二条、第十五条第二项的规定,鉴定材料的真实、完整和充分由委托人负责。在医疗损害鉴定中,人民法院是委托人,在人民法院已经对病历资料等鉴定材料进行质证并审查认定的情况下,鉴定机构以当事人提出异议而拒绝受理或拒绝鉴定显然不符合上述规定。有的鉴定机构在受理审查是否接受鉴定委托阶段即耗时长达数月之久,召开鉴定听证会后迟迟不能出具书面鉴定意见;有的鉴定机构受理后认为无法作出鉴定意见,但依然全额收取当事人的鉴定费用,有的鉴定人出庭质证时显示对鉴定材料不熟悉,未完全掌握鉴定材料。有的鉴定机构对聘请的临床医学专家的职称、专业等身份情况记载不详细,无法查验,对专家在鉴定过程中出具的专业意见记录简单、不规范,缺乏必要的分析论证过程。

  四、对策与建议

  与各级医疗机构为患者提供的诊疗服务总量对比,医疗纠纷尤其是进入诉讼程序的医疗纠纷案件数量占比是非常少的。医患和谐仍然是主流,但我们不可忽视这部分占比极小的医疗纠纷的妥善处理。 指出:“我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题,也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题。如果这些问题不能得到有效解决,必然会严重影响人民健康,制约经济发展,影响社会和谐稳定。”基于以上对广州法院2015年至2017年医疗纠纷诉讼基本情况及存在问题的分析,特提出以下对策建议。

  (一)重视医患沟通,强化医务管理,持续提升医疗卫生服务水平

  1.加强人文关怀,完善告知说明,规范诊疗行为

  “使全体中国人民享有更高水平的医疗卫生服务,是我们两个百年目标的重要组成部分。”医患矛盾的发生源于信任的缺失。让医患关系持续改善,进一步增加双方的了解,是一个必不可少的过程。随着社会发展,人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高。当前医患关系已经由过去的“主动-被动”模式逐渐转变为“引导-参与”模式或者“共同参与”模式。一是医疗机构及其医务人员应当从根本上重视医患沟通,重视提升患方在就医过程中的参与感,充分尊重患方的知情同意权,强调医患共同参与疾病治疗和健康恢复。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心,加强人文关怀,严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规,恪守职业道德。二是医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规的培训,加强职业道德教育,持续提高医务人员责任意识和诊疗技术能力,最大限度减少误诊、漏诊、误治,完善医务管理,推进行业自律,规范执业行为,不断满足人民群众对更高水平医疗卫生服务的需求。三是卫生行政部门应当加快推进医疗卫生体制改革,建设分级诊疗制度,提升基层医疗服务水平,提高医疗卫生服务资源均等化程度,进一步加强行业管理,严厉打击超核准范围行医、违法行医,重视社会监督,定期检视医务管理存在的安全漏洞和薄弱环节,不断改善医疗设施,着力为病患创造舒适、安全的医疗环境。

  2.规范病历书写和管理,利用现代科技提升便捷性

  规范病历书写和病历管理,不仅可以增进医患沟通,同时也有利于预防医疗纠纷的发生,有利于纠纷的解决。一是医疗机构及其医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》及《中医病历书写基本规范》的要求书写、修改病历资料;使用电子病历的,应采取可靠的技术手段保障电子病历的真实性,按照《电子病历应用管理规范(试行)》的要求制作电子病历。二是医疗机构无正当理由不得拒绝患方查阅病历资料,不得拒绝、拖延为患方复制、封存病历资料。在患方提出查阅、复制、封存病历的情况下,应当及时为患者查阅、复制、封存已经完成的病历资料,未书写完成的病历资料应当在规定时间完成后立即给予查阅、复制、封存。医疗机构应当制订完善的规章制度妥善保管病历资料,防范病历资料遗失、缺损,减少病历争议。三是医疗机构及其医务人员应当定期总结、分析病历书写、病历管理中容易出错的环节,探索利用大数据技术等现代科技手段提升医务人员规范书写、修改、保管病历资料的准确性、便捷性,加强对医务人员病历资料书写、修改、保管的教育、培训和风险警示。

  (二)引导理性维权,建设平安医院,积极促进医患关系和谐发展

  一是卫生行政部门、医疗机构应完善医疗纠纷投诉处理制度,保障有通畅的渠道供患方表达建议和意见,认真及时回应患方的维权诉求,确保医患沟通顺畅有效。二是医疗机构及医务人员应加强对患方的风险教育,利用多种途径、多种方式对医疗风险、医疗纠纷解决途径进行公示和指引,注重纠纷发生后的指引、调解、疏导。发生医疗纠纷,医疗机构应当告知患者或者其近亲属有关解决医疗纠纷的合法途径、有关病历资料、现场实物封存和启封的规定以及有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。对因治疗未达预期以及发生伤残、死亡后果的患方,尝试进行必要的心理干预,由心理医生或社会工作者对患者家属给予必要的心理辅导,协助其度过悲伤期,预防、避免患方迁怒于医务人员。三是推进加强平安医院建设。人民法院、卫生行政部门、公安机关、医疗机构应采取切实措施充分保障医务人员的人身安全,坚决维护医务人员的合法权益,依法严厉打击医闹,引导患方理性维权,坚决维护正常的医疗秩序。对于在医疗机构内寻衅滋事,故意损坏公私财物,利用封建迷信扰乱医疗秩序,侮辱、威胁、恐吓、殴打医务人员,非法限制医务人员人身自由等违法行为,要依法及时严肃处置,构成犯罪的,要依法追究刑事责任。

  (三)制订权责清单,细化程序规则,着力完善医疗损害鉴定机制

  1.优化鉴定委托机制,推动制订鉴定人权益保障与责任机制,创新对医学专门性问题的查明机制

  一是继续优化人民法院对外委托医疗损害鉴定的各项制度,鼓励医患双方尽量通过协商选定医疗损害鉴定机构,完善在协商不成的情况下人民法院指定鉴定机构的程序,简化人民法院指定鉴定机构的内部工作程序,完善修订《广州市中级人民法院委托医疗损害鉴定若干规定》,适时调整《广州法院医疗损害鉴定机构名册》。对鉴定机构无正当理由拒绝接受委托、鉴定质量多次出现差错、鉴定周期无正当理由过长的,可以调出名册,并适时向司法行政部门通报。二是推动与上级法院、纪检监察部门、卫生、司法行政主管部门共同建立对鉴定机构、鉴定人的权益保障机制,制订对鉴定机构、鉴定人虚假鉴定、违规鉴定的责任追究机制,确保鉴定机构、鉴定人独立、公正、客观的作出鉴定意见。三是充分重视、发挥省、市医学会的专业优势,尝试有条件的委托医学会进行医疗事故技术鉴定。四是对于鉴定机构不受理而又需要通过临床专家查明医学专门性问题的案件,探索推动建立由人民法院直接抽取医疗损害鉴定专家库成员咨询专业意见的咨询、听证机制。

  2.制订鉴定人、有专门知识的人出庭细则,减轻当事人诉讼负担,完善法律援助制度

  一是要充分发挥鉴定人出庭质证、有专门知识的人出庭辅助作证的制度价值,继续鼓励当事人申请鉴定人、有专门知识的人出庭作证,制订鉴定人、有专门知识的人出庭作证细则。二是建议司法行政机关联合物价部门制订医疗损害鉴定收费指导性价格标准以及鉴定人、有专门知识的人出庭作证收费标准。三是鼓励基层法院、鉴定机构利用远程视频技术进行医疗损害鉴定,召开听证会,辅助鉴定人、有专门知识的人出庭作证以减轻诉累。四是建议将医疗损害鉴定费纳入司法救助范围,完善现有的法律援助制度,保障确属经济困难的患方依法行使诉讼权利。

  (四)提升调处机制,深化专业审判,营造共建共治共享治理格局

  以贯彻落实国务院《医疗纠纷预防与处理条例》为契机,进一步做好以下几项工作:一是坚持并完善医疗纠纷诉前联调机制,加大对医疗纠纷的调解力度,未来可尝试在全市推行将一审医疗纠纷全部纳入诉前联调程序,加大调解力度,缓解医疗纠纷审判压力。二是坚持并深化医疗纠纷专业化审判机制。在队伍建设方面,应在人员配备、案件绩效、考评考核等方面给予政策性支持。在提升专业审判能力方面,推广、鼓励法官参加鉴定听证会;立足于人民陪审员制度,尝试由上级法院统一遴选临床医学专家、法学专家作为人民陪审员,提高临床医学专家参与一审医疗纠纷案件陪审率;鼓励、保障鉴定专家参与医疗纠纷调处,健全人民法院遴选鉴定专家成员作为鉴定人、有专门知识的人、人民陪审员的机制,提高人民法院对鉴定意见的实质审查能力。三是探索建立人民法院与卫生行政主管部门、司法行政部门、省市医学会及司法鉴定机构的经常化沟通机制,推动国务院《医疗纠纷预防与处理条例》规定的各项制度尤其是医疗损害鉴定专家库落地,及时沟通解决诉讼及鉴定中出现的新情况、新问题,保障医疗纠纷公正高效解决。四是大力推动完善医疗纠纷调处的多元化解决机制,加强对医疗纠纷人民调解委员会等第三方调解机构的指导、联系、沟通,促进医疗纠纷诉前快速化解,营造医疗纠纷共建共治共享社会治理格局。

  构建和谐医患关系需要从各个方面着力,坚持多管齐下。化解医疗纠纷和冲突,根本上有赖于一套取信于民的诉求表达和纠纷解决机制,将激烈的利益冲突导入理性平和的法治渠道。人民法院审理医疗纠纷案件,应当坚持法治思维,采用法治方式,平等保障医患双方合法权益,维护医疗秩序,尊重医学发展规律,把维护人民健康权益放在首位。广州法院将深入学习贯彻 新时代社会主义思想与十九大精神,坚持问题导向,持续致力于医疗纠纷的妥善调处,与全社会共同为促进医患理解与信任,构建和谐医患关系,推进健康中国建设贡献广州案例、广州经验!

  (来源:广州市中级人民法院)

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