11年保险经验奉献:如何有效避免保险拒赔?

楼主:深圳朱柏林 时间:2011-04-30 18:06:00 点击:45007 回复:171
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我们可能时不时听到:
某某保险公司又拒赔了
某某人买了不没有得到赔偿,
  保险是骗人的,买时容易赔时难
  
   其实,这些当中很多是可以避免的,问题可能出在客户的某些细节上,也还不少是因为该保险代理人出于保险相关知识水平的原因,没有给客户提供可以有效避免麻烦的建议。
  
  以下面这个赔案为例,如果中间某个环境处理不当,完全可能出现拒赔的情况:
  
   A公司是个经验百货零售商场的有限责任公司,为其员工投保某保险公司的团体人身意外伤害保险(每人10万)并附加意外伤害医疗费用保险(每人1万元范围内100%赔偿)。
   在其合同有效期内的一天,公司集体厨房工作的被保险人张三女士洗完一大箩筐菜准备去煮菜,就在提起箩筐过程中,由于地滑不慎滑倒,感觉扭伤了腰部并伴有疼痛感。张三女士要求去医院治疗,此时投保人公司的管理人员问代理人,这情况能不能报销?
  
   后经医院拍片,诊断为腰椎肩盘突出导致疼痛,要求张三女士接受住院治疗。住院一星期后,花费人民币4000多元。
  
  
   象这种情况,就是悬崖边上的案件,退一步海阔天空,进一步万丈深渊。也许很多人看见的第一时间就会认为摔伤的应该赔偿,但实际上类似这种情况的因为处理不当被拒绝赔的不在少数,因为意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,而腰椎肩盘突出本身属于疾病,所以处理不当就会导致拒赔,那么又会让人觉得保险是骗人的,买时容易赔时难。
  
   根据从业11年以来数以百计的零拒赔及平时听到的拒赔案可以发现,注意一些平时的细节和及时给客户提供合理的建议,可以减少很多不必要的麻烦和减少发生拒赔的情况。所以每当给客户送达保险合同时,我都会提醒对方一些必须注意的事项:
   1、发生意外事故时第一天可以找就近的能出具正规发票的医院治疗,但第二天需要转到保险公司指定或认可的医院治疗(发生意外伤害有条件的第一天就直接选择符合赔偿报销条件的医院,而疾病住院必须选择符合赔偿报销条件的医院)。一般投保地或邻近地区会有指定医院,其他没有指定的地方的二级以上(城市的区、农村的县级医院符合条件)的医院都认可。
   2、无论什么原因需要就医时,如果有条件的情况下,最好在就医之前先电话通知我,才能及时提供需要注意的事项,避免发生不必要的麻烦和避免过失原因导致拒赔或惜赔(我研究发现,很多拒赔或惜赔案都是有些详细节完全可以避免的人为错误)。
  
  
  3、投保有医疗费用方面的,必须第一时间告诉医生知道要到保险公司报销的,需要符合社会医疗用药标准进行治疗。
  
  
  
   就本案来说,当投保人出现事故的第一时间电话咨询时,作为代理人,得知被保险人虽然有摔了一下,但并没有外伤,那么并不清楚疼痛的真实原因,如果贸然作出能赔或不能赔的回复都是不负责任的,且很可能会因此误导而发生不必要的纠纷(比如被保险人是因为身体内部其他疾病正好在此时发作,而作出能赔的回复,就难免导致不快)。
  如果确实因为摔伤导致其他疾病受伤(如本案的腰椎肩盘突出),则就医时病历上医生出具的“自述”栏内容和医生诊断描述起决定因素(很多拒赔案的问题就出在自述栏内容)。
  所以,当我接到电话时,回复对方必须注如下几点:
  1、能否赔偿要看具体诊断的结果是否与摔伤有关,只要确实是因为摔伤导致的问题,是可以赔的,如果与摔伤无关的疾病,则不在赔偿范围,这些必须明确告知被保险人。
  2、要到正规医院就医就诊(很多人会贪图方便就近找一般的小门诊部就诊导致拒赔),如果需要住院则必须到就近的**医院治疗。
  3、就诊时必须明确告知医生,并着重说明是因为摔伤后导致的疼痛,因为这类情况能否赔偿,医生在病历本上的自述栏内容很可能决定索赔成败的关键。
  4、就诊时必须明确告知医生,医疗费需要到保险公司报销的,所以要按社保用药标准治疗。
  5、电话报案时需要说明因为摔伤后疼痛,需要到**医院就诊。
  
   最终提供的索赔资料上发现,医生在病历本上的自述栏的内容大概是:1小时前因摔伤,有剧痛感。
  诊断的大概内容是:受压性腰椎肩盘突出,需住院治疗。
  在索赔申请书上描述,****年**月**日,被保险人张三女士在投保人公司饭堂洗菜后提起菜筐时因地滑不慎摔伤,后经送**医院住院就诊,现已康复出院,申请办理意外伤害医疗费理赔手续。
  提供索赔资料三天后,医疗费用获得全额赔偿,并转帐到被保险人指定银行,皆大欢喜,投保人满意,且连续每年续保。
  
  特别说明:
  1、如果不提醒就诊医院,被保险人很可能贪图方便就近找非正规医院或一般的小门诊部治疗,导致拒赔。
  2、如果没有明确强调因为摔伤,也许医生可能会在病历自述栏上只说该病人感觉腰部剧痛前来就诊(这就可以理解为可能是其他本身疾病原因疼痛而无法证明确实是摔伤后导致受伤剧痛);同时医生也许就不会在诊断内容上说明“受压性”字样,因为在医生的眼里这些并不重要,但对能否索赔可能非常重要。
  3、如果不提示需要符合用药标准,则病人和医生都可能追求用好药用贵药这些自费药,导致部分医药费无法赔偿。
  

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作者:并辔数寒星 时间:2011-04-30 20:27:20
  支持专家意见!
作者:猛龙Q过江 时间:2011-07-22 11:09:56
  专业,支持
作者:猛龙Q过江 时间:2011-07-22 11:26:46
  你说的意外的定义少了一点:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件—重点:—并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故。
   而上述案例并非是单独的原因导致的伤害,所以严格来说是不赔的。
作者:保险是骗子 时间:2012-11-14 21:52:45
  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱

  2012年9月25日下午,本人去深圳华强北 招商银行深圳分行中电支行 办理升级换卡业务,找到招行理财经理罗琳小姐。业务途中向我推荐理财产品,
  罗琳说有款存款分红型的产品,叫“财智双赢年金保险(分红型)”保险,有8%的年金+分红,每年只缴2万,分5年共缴10万,比银行利率高得多,很合算,很多人买这种,
  她一边在白纸上写上“8%年金 + 不确定分红”写写画画描述产品投资收益。
  由于我对保险很反感,说对这些没兴趣,一直反对购买,等待她给我办理务。她说什么“这比你存银行划算多了”“你总得为自己存一笔钱吧”“小孩大了可取出做教育金”之类的话套我。一边办理其他客户的业务,将我的卡和身份证放在一边。好说歹说,纠缠了一个多小时,

  纠缠不下,罗琳有叫来另外一位职员,对他说“你来给他说一下”另外一职员站在我位置旁边又对我解释纠缠了很久,
  当我向她们索取保险具体说明时,她指着白纸上写的文字,说:“就这些,已经很清楚了,还有什么不明白的” 而拒绝给出保险书面说明,
  当我再三追问她中途退出会有多大损失时,她东扯西扯,拒绝正面答复。

  她们两人轮番纠缠了太长时间,我心理很烦,另外还有其他事情要办,很着急。纠缠不下,最后我退让妥协了。
  后来罗琳拿出3张纸,分别指着需要签名的地方,说:“这里,请你签名”
  于是我直接在三张纸上都签了姓名日期,出于对银行的信任,也没看内容,
  接着是刷卡扣款,叫我国庆假期后去取合同就行了。

  国庆节后,我去取合同时,罗琳指着合同中有关投资收益的地方解释了一下,翻开合同需要签字的地方,叫我签完字,当我要求看其他内容时,她说其他的内容没什么,不重要。于是我收好合同就走了。
  过了20天,闲来无事,仔细看了下合同,才发现罗琳恶意隐瞒了很多重要条款。打电话询问太平洋保险,要求全额退还2万保险金时,遭到拒绝。回复却说只能退8000,我的天呀,要被黑吃12000,我才恍然大悟,自己上当被骗保了。回想整个过程,存在诱导欺诈行为,决定投诉。
  诱导欺诈行为:
  1.兜售保险的人是银行理财经理罗琳,而非保险销售员
  2.兜售保险从未给出产品书面说明和书面条款,只是口头讲解
  3. 营业员说的本金8%,与合同上保险基本金8%严重不符
  3.恶意隐瞒投保人有10天的犹豫期权利
  4.恶意回避,隐瞒退保会有重大损失的现金价值条款
  5. 死缠烂打,车轮战术,直至当事人心情烦躁,被逼妥协为止。与传销无异
  6. 营业员恶意将保险与理财产品混为一谈,混淆概念
  7. 利用客户对银行的信任,套取客户习惯性签名。未对内容做任何说明

  保单号:320111200003272
作者:vikeya 时间:2013-02-07 19:27:35
  自从投了个太平洋意外险以后,一个月10天都是保险公司打来电话推销,真实烦的不行http://www.bbc-trader.com/
我要评论
作者:樱桃小丸子2021 时间:2013-11-19 14:24:38
  oo
作者:生活像天气 时间:2014-02-03 21:08:57
  这个很有用
  
作者:不减肥很多年 时间:2014-07-09 15:59:50
  马克
作者:chenallen2010 时间:2014-08-07 15:15:43
  @深圳朱柏林 ;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:文若D 时间:2014-10-16 16:19:39
  学习了,请楼主继续
  
作者:泰安平安 时间:2014-10-26 12:34:19
  有证据可以告他,
作者:泰安平安 时间:2014-10-26 12:35:59
  @保险是骗子 4楼 2012-11-14 21:52:45
  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱
  2012年9月25日下午,本人去深圳华强北 招商银行深圳分行中电支行 办理升级换卡业务,找到招行理财经理罗琳小姐。业务途中向我推荐理财产品,
  罗琳说有款存款分红型的产品,叫“财智双赢年金保险(分红型)”保险,有8%的年金+分红,每年只缴2万,分5年共缴10万,比银行利率高得多,很合算,很多人买这种,
  她一边在白纸上写上“8%年金 + 不确定分红”写写画画描述产品投资收益......
  -----------------------------
  有证据可以告他
作者:卓M 时间:2015-04-09 05:48:22
  @保险是骗子 2012-11-14 21:52:45.0
  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱
  2012年9月25日下午,本人去深圳华强北 招商银行深圳分行中电支行 办理升级换卡业务,找到招行理财经理罗琳小姐。业务途中向我推荐理财产品,
  罗琳说有款存款分红型的产品,叫“财智双赢年金保险(分红型)”保险,有8%的年金+分红,每年只缴2万,分5年共缴10万,比银行利率高得多,很合算,很多人买这种,
  她一边在白纸上写上“8%年金 + 不确定......
  —————————————
  后来呢?被骗买保险,到致了保险是骗子子
  
作者:盛朝静保险工作室 时间:2015-08-07 15:11:59
  理赔 很重要
作者:从今起一定要改变 时间:2015-12-07 22:07:21
  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!
作者:u_112336919 时间:2017-06-29 23:06:04
  涨知识了,谢谢!
  
作者:霆客计算机 时间:2018-01-09 17:26:43
  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!

  微信小程序搜索“irr”就可以找到



  


作者:饭店上课了 时间:2019-06-11 13:52:40
  静观其变
作者:去阿里的1 时间:2019-06-11 13:53:22
  你不理财,财不理你,你理错财,财更远离你。珍惜生命,远离非法投资平台。
作者:开发放购房 时间:2019-06-11 13:54:24
  顶,啥时候俺也能飞来一注横财哇
作者:C朱旻q5P 时间:2019-06-12 12:47:56
  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:边泓天的妈妈 时间:2019-06-14 17:11:12
  楼主说的是意外险的理赔经验吧,事实上,生活中更多的是健康险理赔纠纷!
作者:zjjkah204949 时间:2019-06-17 09:12:05
  -  -  学习了,请楼主继续  oo  oo
作者:白棉衬衣zfy 时间:2019-06-18 10:06:24
  -  静观其变  这个很有用
作者:红楼梦舞gNn 时间:2019-06-19 10:15:45
  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
作者:迷人海湾XsI 时间:2019-06-22 02:43:57
  -  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱  有证据可以告他,
作者:九州山g河 时间:2019-06-23 09:59:06
  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  涨知识了,谢谢!
作者:哈酒春爱3 时间:2019-06-23 22:27:23
  -  顶,啥时候俺也能飞来一注横财哇  顶,啥时候俺也能飞来一注横财哇
作者:雨铃3654 时间:2019-06-25 11:50:51
  -  支持专家意见!  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
作者:阿达跟刚刚 时间:2019-06-25 15:11:05
  -  楼主说的是意外险的理赔经验吧,事实上,生活中更多的是健康险理赔纠纷!  有证据可以告他,
作者:喵小呆6147 时间:2019-06-25 20:21:23
  -  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  涨知识了,谢谢!  -  支持专家意见!  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
作者:收条326 时间:2019-06-26 11:41:50
  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  oo
作者:无情人4901 时间:2019-06-27 11:25:01
  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克
作者:殃屺午p 时间:2019-06-27 18:04:04
  -  -  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱  有证据可以告他,  理赔很重要
作者:诺诺20120914 时间:2019-06-28 02:29:35
  -  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:南城4571 时间:2019-06-28 07:46:25
  -  -  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱  有证据可以告他,  -  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:气宇轩昂949598 时间:2019-06-28 11:20:56
  -  你不理财,财不理你,你理错财,财更远离你。珍惜生命,远离非法投资平台。  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  oo
作者:俳兽fds45r32 时间:2019-06-28 16:03:52
  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
作者:炒粉3894 时间:2019-06-28 16:17:38
  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!
作者:恋上猫的鱼qq 时间:2019-06-28 16:18:37
  -  -  静观其变  这个很有用  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克
作者:金玉良缘979589 时间:2019-06-28 17:07:08
  -  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
作者:张安14923eT 时间:2019-06-28 17:40:27
  -  -  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!  -  这个可以计算保险利率的小工具真心好用!  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:刘小玫907815uVe 时间:2019-06-28 18:29:20
  -  顶,啥时候俺也能飞来一注横财哇  -  -  太平洋保险勾结银行涉嫌骗保洗钱  有证据可以告他,  -  -  楼主这样的才是真正合格的保险从业者啊!  马克  @深圳朱柏林;首先国内的保险代理人是个很大的问题!专业素养不够,其次,没有履行完全的的被告知投保人之义务;还有就是国内的保险远没有香港保险的收益高,更没有其稳定!之所以很多人去香港买保险是以上还有诸多原因造成的结果,还有就是内陆人能够买香港保险是因为香港是具备离岸金融中心这个条件!所以很多人选择!!!
作者:魏树立55613g 时间:2019-06-28 19:31:05
  -  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0  -  理赔很重要  @保险是骗子2012-11-1421:52:45.0
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