一文轻松读懂城乡居民大病保险

楼主:lisagogogo 时间:2019-03-26 17:08:27 点击:202 回复:0
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  大病保险,是城乡居民大病保险的简称,在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度(医保)的扩展和延伸。

  本质是由地方医保作为投保人,医保的参保人作为被保险人,向保险公司招标投保的一种医保补充险,遵循的是“保本微利”的原则,由保险公司和政府共同承担经营风险。

  一、大病保险和商业健康险有什么区别呢?

  



  二、哪些医疗费能通过大病保险报销?

  1.和社保一样,参保人的医疗费用必须在医保定点医疗机构发生,如果转院治疗,需要有转诊单
  2.医保目录范围内的费用,即进口药和自费药是不报销的
  3.在自然年度(每年1月1日至12月31日),社保目录范围内,本人自付的部分累计超过统筹限额的部分



  三、大病保险能报销多少费用?

  各地政策均不相同,按照2012年六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,大病保险额度由当地人均可支配收入为基础,由当地政府判断决定,实际自付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高,支付比例越高。



  四、下面以我所在的城市广州来讲解下大病保险的报销条件和报销额度。

  


  图片来自:穗府办规〔2017〕23号文:广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知


  文件解读:

  1)在城乡居民医保年度(即自然年度)内,广州市城乡居民医保参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本治疗费用中,属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用(基本医疗费用中个人自付部分和起付线)累计超过1.8万元的对应部分可由大病医保支付90%

  2)在一个城乡居民医保年度内,大病医保累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元,参保人连续参加广州市城乡居民医保2年以上的,大病医保年度最高支付限额增加5万元,即45万元。


  举一个具体的例子来看看大病医保是如何报销的:


  小刘因急性心肌梗塞住院一周花费80万,其中属于医保目录的有50万,剩余30万不属于医保目录,属于自费范围,小刘得自己掏钱。

  属于医保目录的50万中,医保报销了90%,剩余10%为自付比例,小刘需自己支付的费用为50万X(1-90%)=5万元。

  由于5万元已经超过了自付1.8万的部分,可以再报销90%,也就是(5万-1.8万)X90%=2.88万,也就是说大病保险报销了2.88万元,小刘仍需自付2.12万

  所以小刘自己支付的医疗费为自费的30万 + 自付2.12万=32.12万。


  

  如果小刘有商业健康险的话,这个自费治疗费用和自付比例的缺口就可以通过商业保险来转移了。



  五、无论是社会医疗保险还是作为其补充的大病医疗保险,或是公费医疗,都只能报销医保目录内的费用,各种进口药、特效药、自费设备、自费医疗服务都不能报销, 而这部分的费用也往往是巨大的,可以说是医疗费用总额越多,其中需个人支付的部分也越多。


  而且采用的是报销的形式,只能解决住院期间发生的费用,对于重疾康复期间的费用,无法解决。

  打造完整的家庭风险保障体系,仅仅只有大病医保是不够的,重疾险和医疗险也一样重要。


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